自發(fā)性冠狀動脈夾層診斷及治療進展

郭海平

自發(fā)性冠狀動脈夾層診斷及治療進展

郭海平

自發(fā)性冠狀動脈夾層;診斷;治療

自發(fā)性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是指冠狀動脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預,自發(fā)地發(fā)生撕裂,或內(nèi)膜下血腫形成,影響或阻斷冠狀動脈血流,又稱原發(fā)性冠狀動脈內(nèi)膜撕裂,可表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死,甚至猝死[1],是一種比較少見的心血管疾病,發(fā)病率低,但病死率高[2],若診治不及時,48 h內(nèi)死亡率高達50%,美國心臟協(xié)會(AHA)2006年報道本病年發(fā)病率為25/100萬～30/ 100萬,目前國內(nèi)尚無詳細統(tǒng)計資料。SCAD過去主要在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)[3],近年隨著介入技術的不斷發(fā)展與應用,臨床工作中其病例數(shù)及檢出率明顯增加,多數(shù)見于無冠心病危險因素的婦女[1]。

1 病因及發(fā)病機制

SCAD的發(fā)病機制尚未明確,目前認為存在以下幾方面原因:

1.1 妊娠與圍產(chǎn)期 妊娠與圍產(chǎn)期是SCAD的高危因素,約1/3的SCAD病例為妊娠、圍產(chǎn)期婦女[4],且其通常不伴有冠心病危險因素,SCAD最早可見于妊娠9周,最遲可出現(xiàn)在產(chǎn)后3個月[5],產(chǎn)后2周是SCAD的高發(fā)階段,高齡、經(jīng)產(chǎn)婦女更易出現(xiàn)SCAD。通常認為其發(fā)病機制可能與圍產(chǎn)期體內(nèi)多種激素水平、血流動力學改變有關。妊娠期間過高的雌、孕激素水平引起冠狀動脈壁平滑肌細胞肥大、嗜酸黏多糖增多導致細胞間基質(zhì)缺失,內(nèi)膜膠原變性減少[6],引起局部動脈壁薄弱導致冠狀動脈夾層。此外,妊娠期間總血容量增加50%,心輸出量增加40%～50%,分娩過程中子宮收縮及產(chǎn)婦用力均可導致血管壁壓力增加,使血流剪切力增加,促使局部發(fā)生退行性變的冠狀動脈壁內(nèi)膜破損[4],血液進入動脈中層出現(xiàn)SCAD。

1.2 冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化是非圍產(chǎn)期患者SCAD的主要原因[7],由于動脈粥樣硬化斑塊的滋養(yǎng)血管密度增加,更容易破裂出血,出血量大時引起動脈壁中膜與外膜間形成較大夾層,壓迫冠狀動脈真腔,可致急性心肌梗死[8]。此外,冠狀動脈粥樣硬化更易導致血管痙攣及繼發(fā)血流剪切力增加,也是形成SCAD的危險因素。

1.3 其他原因 結締組織病如馬方綜合征(Marfan’s syndrome)、埃勒斯-當洛綜合征Ⅳ型(Ehlers～Danlos typeⅣ)可累及動脈中膜,使冠狀動脈管壁出現(xiàn)囊性中層壞死[9],導致SCAD。Virmani等[10]對34例馬方綜合征患者進行尸檢,發(fā)現(xiàn)20例出現(xiàn)主動脈夾層,其中4例合并SCAD。免疫性疾病或自身炎癥反應,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性冠狀動脈炎、自身免疫性甲狀腺炎等導致的血管慢性炎癥可能與SCAD的形成有關[11],組織病理學研究證實SCAD患者冠狀動脈外膜周圍可見大量嗜酸性粒細胞浸潤,提示冠狀動脈血管炎癥的存在。濫用可卡因[12]、劇烈體力活動[13]、急性血壓升高[14]可引起動脈壓力升高和血管收縮,冠狀動脈內(nèi)皮承受的剪切力增大,可能導致SCAD。此外,大量吸煙、口服避孕藥[15]或免疫抑制劑、胸部外傷都可能與SCAD有關。

1.4 特發(fā)性 一些原因不明的病例稱為特發(fā)性冠狀動脈夾層[13],其并不具有圍產(chǎn)期或動脈粥樣硬化等已知的危險因素,多見于年輕女性。周文燕等[16]報道1例28歲非圍產(chǎn)期急性心肌梗死(AMI)女性患者,無冠心病危險因素、口服避孕藥史、動脈硬化臨床表現(xiàn),經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)證實SCAD,考慮為特發(fā)性。

2 臨床表現(xiàn)及分型

SCAD由于冠狀動脈真腔受壓,繼發(fā)管腔狹窄,造成相應心肌缺血。根據(jù)累計冠狀動脈數(shù)量、夾層嚴重程度及夾層發(fā)生部位的不同,臨床表現(xiàn)較為多樣,其最常見的臨床表現(xiàn)為心源性猝死[17],多于尸檢時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈夾層形成、血管閉塞。生前確診的患者根據(jù)冠狀動脈真腔受壓嚴重程度的不同,可表現(xiàn)為無明顯臨床癥狀、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等[18]。

根據(jù)冠狀動脈夾層的形態(tài)學特點及嚴重程度,按照美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)標準,目前統(tǒng)一分為A～F6型,據(jù)此評價其預后并提供診治依據(jù)。A型:管腔內(nèi)有微小透X線區(qū),少量或無造影劑滯留,急性閉塞發(fā)生率為0。B型:由透X線區(qū)分開2個平行管腔,少量或無造影劑滯留,急性閉塞發(fā)生率3%。C型:冠狀動脈管腔外有造影劑滯留,急性閉塞發(fā)生率10%。D型:冠狀動脈管腔內(nèi)造影劑螺旋狀充盈缺損,急性閉塞發(fā)生率30%。E型:內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損,急性閉塞發(fā)生率9%。F型:內(nèi)膜撕裂伴冠狀動脈完全閉塞,急性閉塞發(fā)生率69%。A、B兩型無重要臨床癥狀,為輕度夾層,可不予處理;無明顯缺血征象或癥狀的C型為中度夾層;有缺血征象或癥狀的C型以及D～F型為重度夾層,被認為是有意義的冠狀動脈夾層,需要處理;其他類型包括長夾層(長度>10 mm)和導致狹窄>50%的夾層也增加缺血性并發(fā)癥的危險,即使無血流障礙也需及時處理。

3 診斷方法

SCAG于1931年通過尸檢被首次發(fā)現(xiàn)并報道[19],此后很長時間內(nèi)只能通過尸檢確診,69%的 SCAD病例見于尸檢[18],直至1978年,Ciraulo教授首次通過冠狀動脈造影證實了這一疾病[20]。此后,隨著影像學技術不斷發(fā)展,SCAD的檢出率不斷提高,現(xiàn)將目前SCAD的確診方法介紹如下。

3.1 冠狀動脈造影 在相當長的時間里,CAG是SCAD診斷的金標準,其檢出率為0.1%～0.28%[21],主要影像學表現(xiàn)有:①冠狀動脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜分離形成的薄而透亮的線狀影,該線狀影可平行于管腔或呈螺旋形;②線狀影兩側(cè)均有造影劑充盈,真腔受壓變窄或無改變,假腔內(nèi)造影劑可排空延遲或滯留;③冠狀動脈管腔內(nèi)可見隨血流擺動的血管內(nèi)膜撕裂片;④冠狀動脈管腔不規(guī)則伴節(jié)段性增寬。研究發(fā)現(xiàn),女性SCAD多發(fā)于左前降支,而男性多見于右冠狀動脈[22],對于出現(xiàn)心臟缺血癥狀而不伴冠心病危險因素的女性患者,尤其是圍產(chǎn)期女性應首選CAG以明確診斷。但由于CAG只能觀察到冠狀動脈縱向的二維影像,漂浮的內(nèi)膜片難于發(fā)現(xiàn),且不易區(qū)分管腔狹窄是由于粥樣硬化斑塊導致還是冠狀動脈夾層造成,容易造成漏診。而且對于夾層起始的精確定位、真假腔的鑒別以及夾層程度、性質(zhì)、范圍的了解,CAG均存在較大的局限性。

3.2 血管內(nèi)超聲(IVUS) IVUS能夠清晰地顯示血管橫斷面圖像,對于夾層開口的定位、真假腔的鑒別、夾層原因、范圍、程度的判斷以及有無血栓具有一定的優(yōu)勢[23],從而彌補CAG對于SCAD檢出的不足。SCAD撕裂的內(nèi)膜片在IVUS顯像中表現(xiàn)為一層波動性的高回聲結構,且與真腔的高回聲內(nèi)層相連,即使假腔內(nèi)血栓形成,在血栓和內(nèi)膜片之間仍可以顯示出清晰的界面[23]。此外,IVUS還可以明確CAG難以發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈壁內(nèi)血腫造成的夾層,從而明確SCAD診斷。目前IVUS已成為SCAD最主要的診斷方法[24]。

3.3 冠狀動脈CT造影(CTCA) CTCA在冠狀動脈病變的診斷中已得到了廣泛應用,對于冠狀動脈狹窄診斷的敏感性可達99%,特異性96%[25],CTCA可以較為清晰地看到游離的內(nèi)膜片和血管夾層的位置,特別是對于存在介入診治禁忌證或?qū)τ袆?chuàng)操作風險過于擔憂的患者可作為診斷SCAD的首選方法,而且其在隨訪中還具有簡單易操作的特點,可以動態(tài)觀察夾層開口及血腫大小有無變化。

3.4 光學相干斷層成像儀(optical coherence tomography,OCT)檢查 血管內(nèi)OCT成像技術利用近紅外線和光學干涉原理對生物組織進行成像,通過測量反射回來的光回聲成像。血管內(nèi)OCT能夠清楚地顯示夾層累及血管的長度,明確內(nèi)膜撕裂的部位及內(nèi)膜厚度、區(qū)分真假腔并測量血管腔直徑[26],繼而指導冠狀動脈介入治療,協(xié)助選定支架大小,評價支架植入后即刻效果(支架貼壁、支架膨脹、內(nèi)膜撕裂、組織脫垂)及遠期效果(晚期貼壁不良、晚期血栓形成、支架內(nèi)膜覆蓋)。相比于其他檢查,OCT對于血管內(nèi)膜的顯影更加清晰,因此將成為很有應用前景的檢查方法。

4 治 療

SCAD發(fā)病后可自行愈合,亦可長期存在,目前SCAD的治療還沒有相關指南可以遵循,其治療策略主要取決于患者的臨床癥狀、夾層范圍大小、缺血心肌范圍大小等因素,治療手段主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)以及冠狀動脈旁路移植術(CABG)三種方法。

4.1 藥物治療 對于無明顯臨床癥狀,血流動力學穩(wěn)定,經(jīng)檢查證實夾層位于血管遠端(血管直徑<2.5 mm)且血流正常的SCAD患者,采用藥物保守治療也可取得較好的臨床效果[27]。①抗血小板、抗凝治療[28]:包括阿司匹林、波立維、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素等。②β受體阻滯劑:能夠降低血壓并減低冠狀動脈血管壁受到的剪切力。③硝酸酯類藥物和鈣通道阻斷劑:能夠防治冠狀動脈痙攣導致的夾層擴展。④血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB):腎素-血管緊張素系統(tǒng)與基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)的調(diào)節(jié)有關,MMPs可以降解膠原和彈性蛋白,導致局部動脈壁薄弱。ACEI或ARB 通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)從而下調(diào)MMPs的產(chǎn)生,維持血管壁的穩(wěn)定。此外該類藥物還有降低血壓的作用。⑤溶栓藥物:溶栓藥物能夠溶解壓迫血管真腔的冠狀動脈壁內(nèi)血凝塊,使夾層愈合,冠狀動脈再通[29],但也可能導致壁內(nèi)血腫增大進一步擴大夾層[30],目前主張慎用溶栓藥物,不推薦常規(guī)溶栓治療。根據(jù)現(xiàn)有文獻報道,藥物治療的遠期預后值得討論,對440例SCAD患者治療策略進行分析,初始采用傳統(tǒng)藥物保守治療的患者中, 21.2%的患者由于臨床癥狀再度惡化需行PCI或CABG治療[31]。

SCAD的藥物治療應當根據(jù)可能的病因、臨床癥狀及相關檢查結果制定個體化的治療策略。對于伴有粥樣硬化斑塊的患者,應長期服用阿司匹林、他汀類藥物;對于免疫性疾病及自身炎癥反應伴發(fā)SCAD的患者,需要積極治療原發(fā)病;育齡期婦女,若證實妊娠,應避免使用ACEI和他汀類藥物,因其有致畸作用。

4.2 介入治療

4.2.1 支架植入 對于持續(xù)存在心肌缺血癥狀或心電圖變化,血管條件允許支架植入者,即血管直徑≥2.5 mm的近中段冠狀動脈夾層,植入支架是首選的治療方法[32],也有學者認為SCAD位于冠狀動脈近中段,血管直徑>2.5 mm及夾層長度>15 mm,無論血流是否受影響,都要考慮植入支架。根據(jù)現(xiàn)有文獻報道及病例分析,早期介入治療可改善SCAD患者預后,特別是夾層病變位于左主干或右冠狀動脈時,及早干預顯得尤為重要[31]。在介入治療過程中需注意:①確保導絲進入真腔,避免假腔擴大,壓塞分支血管;②支架必須完全覆蓋夾層開口。對此,IVUS可清晰顯示血管真腔、明確夾層開口,對支架的選擇有重要價值。SCAD假腔管壁較薄,介入操作過程中必須輕柔,避免夾層血管破裂引起急性心包填塞。

4.2.2 球囊擴張 夾層血管直徑<2.5 mm,血管遠端血流差且有心肌缺血癥狀的患者,可應用球囊擴張壓閉夾層,術后加強抗血小板、抗凝等藥物治療,遠期療效有待觀察。

4.3 緊急CABG治療 對于累及左主干或多支血管夾層導致大面積心肌梗死或缺血,特別是當無法植入支架,伴發(fā)血流動力學不穩(wěn)定者,應緊急行CABG治療[33]。若造影術中冠狀動脈血流TIMI 0級～1級,應考慮先行球囊成形術血運重建以改善心肌供血,再行緊急CABG[21]。既往對于累及前降支、回旋支開口的SCAD患者,多采用CABG治療,近年隨著介入技術的發(fā)展,介入治療目前也被認為是上述病變有效的治療方法。

4.4 SCAD急性期監(jiān)護 急性期患者均需加強院內(nèi)監(jiān)護,近50%的SCAD患者初次發(fā)病后2個月內(nèi)在同一血管或其他部位再次出現(xiàn)SCAD[5],超過40%妊娠SCAD患者可以反復發(fā)生SCAD,提示SCAD患者的血管本身存在病理基礎[17]。而且介入治療后出現(xiàn)的支架邊緣夾層及支架內(nèi)再狹窄問題還未完全解決,因此,SCAD急性期內(nèi)應密切監(jiān)護,及時處置相關并發(fā)癥。

5 小 結

在SCAD的治療中,IVUS和OCT除了能指導術者選用更合適的支架外,還能精確評價治療效果[34],觀察夾層開口是否完全覆蓋,是否有新的夾層形成,這些都是CAG不能提供的信息;在隨訪過程中,CTCA可以動態(tài)觀察夾層有無進展、支架是否通暢及有無斷裂[35]、橋血管通暢程度等,在SCAD治療后的遠期預后觀察中有很大的作用。

目前,關于SCAD的治療策略還存在很多爭議,例如如何辨別哪些SCAD患者夾層會進展,需及時干預處理,哪些經(jīng)過藥物治療后夾層不再進展,定期隨訪即可;對于較長夾層的處理是只封閉夾層開口即可,還是需要支架貼合整段夾層血管更有利于患者預后等等。這些問題還需要在以后的工作中深入研究。總之, SCAD是中青年、尤其是育齡婦女急性心肌梗死以及心源性猝死的重要原因之一,提高對SCAD的認識,對高度可疑患者及早進行相關檢查以明確診斷,并采取積極有效的治療方法,可以提高SCAD患者的救治成功率。

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2014-10-09)

(本文編輯郭懷印)

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