腦出血患者的護(hù)理體會(huì)

鄒 玲

【摘 要】目的：探討腦出血患者住院期間的護(hù)理效果。方法：收集38例腦出血患者的護(hù)理過程。結(jié)果：治療痊愈9例，好轉(zhuǎn)24例，未愈3例，死亡2例，治愈好轉(zhuǎn)率86.8%。結(jié)論：精心的護(hù)理，可提高治愈率、降低致殘率和提高患者生活自理能力。

【關(guān)鍵詞】腦出血；護(hù)理體會(huì)

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60～80/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。按腦出血出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。腦出血病因大約60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。腦出血的好發(fā)年齡為50～70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰[1]。該病具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥高的特點(diǎn)，盡管經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，多數(shù)人保住了生命，但有偏癱、失語、失去生活自理能力等后遺癥。這些后遺癥均在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)恢復(fù)，如不及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理，可提高患者的致殘率及致殘程度，給家庭和社會(huì)帶來不同程度的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就我科近1年來收治的腦出血患者38例護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共38例，均為本科住院患者，男28例，女10例；年齡最小32歲，最大73歲，平均年齡59歲，均經(jīng)頭顱CT確診，出血量最少8ml，最多76ml。原有高血壓病史和入院時(shí)高血壓者27例，占71%，有不同程度意識(shí)障礙者29例，占76%；有不同程度肢體癱瘓者30例，占79%。治療痊愈9例，好轉(zhuǎn)24例，未愈3例，死亡2例（其中1例死于消化道出血，另1例死于腦疝），治愈好轉(zhuǎn)率86.8%。并發(fā)癥情況：合并消化道出血4例，肺部感染5例，泌尿系統(tǒng)感染1例，死亡2例。住院時(shí)間最長51天，最短1天，平均24天。

2 護(hù)理

2.1 急性期護(hù)理

2.1.1腦出血急性期病人應(yīng)盡量就地治療，避免不必要的搬動(dòng)，并注意保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視；翻身時(shí)，注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢，以免加重出血，避免咳嗽和用力排便[2]。早期每2-3小時(shí)翻身拍背1次，按摩受壓部位，促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。各種臥位均應(yīng)做到良姿位擺放，以防痙攣、關(guān)節(jié)畸形和肌萎縮。

2.1.2 保持呼吸道通暢：首先，可將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物或吸入物，防止分泌物吸入呼吸道造成患者窒息，如伴有喉肌松弛，舌根后墜，及時(shí)在口腔內(nèi)放置口咽通氣管，或用拉舌鉗將舌向外拉，或進(jìn)行氣管插管，以保持呼吸道通暢，如痰液粘稠時(shí)，予以吸痰，嚴(yán)格無菌操作，避免感染。選擇適當(dāng)型號(hào)的吸痰管，粗細(xì)及軟硬度適宜；吸痰動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)，吸痰管不易插入過深，以防引起劇烈咳嗽；每次抽吸時(shí)間不超過15s，如痰未吸盡，休息2-3min再吸[3]。如果PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg應(yīng)吸氧氣吸入，可改善腦缺氧，減輕腦水腫，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上，PaCO2保持在25～35mmHg之間，吸氧為2～4 L/min，記錄吸氧時(shí)間。其次，預(yù)防呼吸道感染，防止嘔吐物誤吸而引起吸入性肺炎，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，室溫保持在18°～20°C，相對(duì)濕度在60%～70%之間。每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次，選用生理鹽水或呋喃西林溶液，觀察有無潰瘍和霉菌感染，觀察舌苔的變化，口腔潰瘍者可給予龍膽紫涂擦，口唇干裂者可涂石蠟油，張口呼吸者用生理鹽水紗布遮蓋口鼻腔。

2.1.3 加強(qiáng)生命體征、神志、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)的觀察及護(hù)理

2.1.3.1 腦出血早期可有中樞性高熱，當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，應(yīng)采取物理降溫，如擦浴、冰敷、降溫毯降溫等，效果不佳時(shí)可遵醫(yī)囑給予退熱藥，使體溫降至36～37℃，注意降溫速度不宜過快，以每小時(shí)降低1℃左右為宜，冷敷部位定時(shí)更換，并觀察皮膚有無凍傷發(fā)生。注意監(jiān)測(cè)和記錄體溫的情況。

2.1.3.2 應(yīng)時(shí)刻密切觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射是否正常；如一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多表示瞳孔擴(kuò)大側(cè)有血腫存在；雙側(cè)瞳孔縮小，應(yīng)警惕腦干和小腦出血；雙側(cè)瞳孔不等大時(shí)，提示腦疝形成的可能。

2.1.3.3 可用簡(jiǎn)單的語言，肢體活動(dòng)，針刺皮膚或壓眶上神經(jīng)等反應(yīng)來判斷患者意識(shí)障礙的程度，如：呼之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，呼吸深沉帶有鼾聲，甚至呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸，處于深昏迷狀態(tài)，提示病情非常嚴(yán)重。

2.1.3.4嘔吐的觀察：嘔吐是顱內(nèi)壓增高或出血刺激延髓中樞所至，應(yīng)注意觀察嘔吐的性質(zhì)、嘔吐物的顏色等，如：顱內(nèi)高壓引起的嘔吐為噴射性；嘔吐物為咖啡色提示可能有消化道應(yīng)激性潰瘍。昏迷患者需要安置鼻飼管，以利抽吸胃內(nèi)容物，防止嘔吐引起的窒息。有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食24～48小時(shí)，以防止嘔吐物反流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，然后再酌情給予鼻飼流質(zhì)，并做好鼻飼護(hù)理；若無消化道出血可予胃管內(nèi)補(bǔ)給高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3g/d）因?yàn)殁c潴留會(huì)加重腦水腫。保持電解質(zhì)平衡，維持營養(yǎng)及適當(dāng)?shù)某鋈肓?。每天少量、多餐?/p>

2.1.4 加強(qiáng)尿便的護(hù)理：若患者有尿潴留或不能自行排尿，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿，并留置尿管。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，以防泌尿系統(tǒng)感染，每日更換引流管及引流袋，每1-2周更換尿管，每日清潔消毒尿道口及外陰1或2次，保持局部干燥、清潔[3]。便秘時(shí)囑患者排便時(shí)勿用力過猛，以防再次出血的發(fā)生，可食用一些粗纖維的食物、給予口服緩瀉藥或肛塞開塞露，軟化大便，按摩患者腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便，保持大便1～2次/天。如果口服緩瀉藥或開塞露均無效者，可作低壓清潔灌腸。

2.2 恢復(fù)期護(hù)理

2.2.1 肢體功能訓(xùn)練：腦出血患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定48～72小時(shí)后，即可在床上對(duì)病人癱瘓肢體進(jìn)行早期的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩肌肉及活動(dòng)大小關(guān)節(jié)，主要作用是促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，防止肌肉、韌帶攣縮。由受過訓(xùn)練的護(hù)士為患者做肢體的被動(dòng)活動(dòng)，每日2次以上?；顒?dòng)時(shí)肢體應(yīng)放松，每次活動(dòng)時(shí)要向患者解釋早期康復(fù)訓(xùn)練的益處，并與患者進(jìn)行必要的交流，每次每個(gè)關(guān)節(jié)至少重復(fù)活動(dòng)5-10次。關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注意：隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，若病人訴不適，且心率、血壓也出現(xiàn)明顯異常，應(yīng)停止活動(dòng)。操作中，動(dòng)作要輕柔、緩慢、平穩(wěn)，切忌用力過猛和拉扯動(dòng)作，以免造成再損傷，加重疼痛；同時(shí)給予節(jié)奏性指令，調(diào)動(dòng)病人參與意識(shí)，仔細(xì)體會(huì)運(yùn)動(dòng)的感覺[2]?？蛇M(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①翻身：先令病人兩手交叉相握，將患手拇指放于健手拇指上方，于中立位伸肘上舉，向健側(cè)翻身時(shí)，健腿插入患腿下，在頭頸肩轉(zhuǎn)向健側(cè)的同時(shí)，上肢擺向健側(cè)，健腿帶動(dòng)患腿翻向健側(cè)，軀干轉(zhuǎn)向健側(cè)。②臥位移動(dòng)：病人先頭頸向移動(dòng)方向側(cè)屈，肘支撐移動(dòng)肩膀，再用足跟用力壓床面，肩肘用力抬起并移動(dòng)臀部，利用健腿帶動(dòng)患腿做水平移動(dòng)。先將健足插入患足下方，用健足勾住患足向健側(cè)移動(dòng)，再用健足和肩支撐臀部將下半身移向健側(cè)，后將頭順移至健側(cè)。③起坐訓(xùn)練：患者生命體征穩(wěn)定，絕對(duì)臥床2～4周后，即可進(jìn)行坐位訓(xùn)練。病人先健側(cè)臥位，健腿伸至患腿下方以帶動(dòng)患腿移至床邊，頸和軀干健側(cè)屈，以健側(cè)上肢外展，肘支撐軀干，最后伸肘用手支撐坐起，坐起持續(xù)時(shí)間由幾分鐘漸加至幾十分鐘，一旦患者能獨(dú)立坐位達(dá)到30 min以上，就可以進(jìn)行離床訓(xùn)練。④站立訓(xùn)練：患者雙足分開與肩同寬，同時(shí)屈髖，軀干伸直前傾，雙肩越過足尖，雙膝前移使重心達(dá)足上，身體再向上，伸髖伸膝站起。⑤行走訓(xùn)練：患者達(dá)到站立平衡后，即可利用手杖、平行杠進(jìn)行步行訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者利用支具緩慢步行，逐步過渡到獨(dú)立步行。⑥日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我照顧所必須的活動(dòng)，如：進(jìn)食、更衣、用廁、個(gè)人衛(wèi)生等。

2.2.2 語言功能訓(xùn)練：語言訓(xùn)練也是越早越好。采用以下方法：①唇、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：如面對(duì)鏡子訓(xùn)練唇的張開、閉合、前突、縮回，舌的前伸、后縮及向兩側(cè)的 運(yùn)動(dòng)；對(duì)較重的病人可以用冰塊摩擦面部和唇以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)。②呼吸訓(xùn)練：病人取仰臥位或坐位，治療者的手放在病人的上腹部，在吸氣末，隨病人的呼吸動(dòng)作平穩(wěn)加壓使呼氣逐漸延長，當(dāng)病人呼吸運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)后，應(yīng)教病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，也可行吹氣球、吹蠟燭等訓(xùn)練。③發(fā)音訓(xùn)練：先發(fā)元音，再到較難的輔音，再做詞和句子的發(fā)音練習(xí)，要求病人反復(fù)練習(xí)。

2.2.3出血量小、血壓穩(wěn)定的患者，2周后可下床走動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，先練習(xí)在床上坐，再練習(xí)走。對(duì)于出血量大的患者，最好臥床1個(gè)月后，再下床活動(dòng)較為穩(wěn)妥。我科收治的1例女性患者，入院時(shí)二便失禁，肢體偏癱，嗜睡，不能言語，出血量為62ml，經(jīng)積極治療及護(hù)理，病程3周時(shí)，飲食及精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，晚飯后自行起床更換衣服，患者突然面色蒼白，呼之不應(yīng)，發(fā)生再次腦出血，經(jīng)全力搶救及精心護(hù)理，再次發(fā)病第30天后治愈出院。

2.2.4 心理護(hù)理：腦出血常引起肢體癱瘓，語言障礙，易產(chǎn)生悲觀失望心理，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。

2.2.6 出院時(shí)健康指導(dǎo)：①保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。②飲食以低鹽低脂、富含維生素與纖維素的清淡飲食為主，戒煙酒。③生活起居有規(guī)律，保持大便通暢。④氣候變化時(shí)注意保暖，防止感冒。⑤積極防治高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、肥胖病等。⑥康復(fù)訓(xùn)練要做到循序漸進(jìn)、持之以恒，避免重體力勞動(dòng)。⑦定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)癥狀，及早處理。

3 體會(huì)

腦出血是常見病、多發(fā)病，致殘率和致死率高，因此除臨床常規(guī)搶救治療外，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)嚴(yán)密的觀察和精心細(xì)致的護(hù)理，能有效地減少并發(fā)癥和死亡率，提高預(yù)后效果。當(dāng)患者從急性期搶救存活后，早期給予系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，可顯著提高患肢的肌力及生活自理能力，降低神經(jīng)功能的缺損程度；早期康復(fù)可以減輕肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形和足下垂、內(nèi)翻等常見繼發(fā)障礙，為恢復(fù)期康復(fù)創(chuàng)造了良好條件；早期康復(fù)治療需要護(hù)士、患者及家屬的密切配合，最大限度地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，降低腦出血患者致殘率及致殘程度，提高生活質(zhì)量，減輕偏癱給家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，幫助患者早日回歸社會(huì)。本組38例病人，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心的功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，提高了治愈率，大多數(shù)患者均恢復(fù)較好，并且患者依從性越好的恢復(fù)就越好。疾病的愈合直接影響患者的生活質(zhì)量，藥物治療對(duì)腦出血患者只能取得一定效果，而系統(tǒng)的護(hù)理往往對(duì)疾病的觀察、并發(fā)癥的預(yù)防和疾病的康復(fù)有較理想的改善作用。另外，對(duì)每一位護(hù)理人員而言，必須充分了解和掌握腦出血的發(fā)病原因，病情變化及臨床表現(xiàn)等全面的知識(shí)，提高護(hù)理技能，才能更好地配合醫(yī)生的治療，達(dá)到患者最佳康復(fù)的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：187-192

[2]王耀輝.神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分冊(cè).湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：235-239，148-164

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范護(hù)理分冊(cè).北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：58-59，11-14