論保險競合的概念、分型及其處理

熊海帆

摘 要:保險競合應表述為:保險法律關系中,同一保險事故損及同一經濟主體時,導致源于不同保險利益的多個承保主體可同時理賠的情形。保險競合在實務當中十分常見,而在我國立法中屬于空白。隨著保險市場的日益發(fā)展,保險競合的案例會越來越多,應當加強理論研究,補充和修訂《保險法》,加快社保立法。

關鍵詞:保險競合;損失補償原則;保險立法

中圖分類號:F840文獻標識碼:A文章編號:1006-3544(2009)04-0078-04

保險競合在實務當中十分常見, 而在我國立法中屬于空白,在理論研究中的相關文獻也較少,同時爭議頗多且存在概念模糊等不足之處。 隨著保險市場的日益發(fā)展,保險競合的案例會越來越多,怎樣合理解決這類缺少法規(guī)依據(jù)的保險問題, 需要學術界的持續(xù)關注與深入探索。 本文將基于前人的研究和國內的實際狀況重新界定保險競合的概念, 并分類型討論其具體表現(xiàn)以及處理方式, 提出原則性的政策建議。

一、保險競合的概念界定

關于保險競合至今缺乏準確的定義, 所見最多的是:保險競合是指同一保險事故發(fā)生導致同一保險標的受損時, 兩個或兩個以上的保險人對此均負保險賠償責任的情形 [1-4] 。雖然此定義概括出了保險競合的一些主要特征, 如同一次保險事故使得多個保險人均應負責,但存在明顯缺陷。一是定義中“同一保險標的受損”的提法不妥當,使其不能解釋涉及責任保險的競合;二是該定義難以涵蓋人身保險,因為人的生命和健康不能“保險賠償”;三是此定義尚不能把重復保險排除在外。

合理界定保險競合的概念首先需要明確其基本構成要素。筆者認為,保險競合的構成要素應包括:

第一, 存在兩個以上的保險合同或保險關系①,且它們約定的保險范圍及責任期限相同或部分重疊。 這是因為, 如果沒有兩個以上的保險合同或保險關系,或者它們的保險范圍及責任期限沒有重疊, 那么就不會有多個承保主體同一時間面臨索賠, 從而在責任履行上產生交叉重合及處理困難, 也就無所謂保險競合了。

第二,須是同一保險事故引致競合的出現(xiàn),因為不同保險事故的處理不涉及多個承保主體賠付責任的交叉與重合。對于這一點認識,大家?guī)谉o分歧。

第三,保險事故中,須存在同一個受害主體。關于此問題許多研究者提出, 保險競合須強調一次保險事故損及同一保險標的 [1-4] ,筆者對此存在質疑:一方面,責任保險也有競合的現(xiàn)象并且非常普遍, 但責任保險的標的(即民事賠償責任)本身不會受損, 真正受損的首先是保險事故中涉及的人身或財產, 其次是依法向受害者給予了經濟賠償?shù)呢熑伪ｋU投保人本人;另一方面,部分保險競合也不一定只有一項保險標的受損, 而可能是多項標的如財產與人身均受損, 決定是否會有多個承保主體參與理賠進而產生責任交叉的不在于受損保險標的的多寡。因此, 把同一保險標的受損作為保險競合的構成要件并不合理。

實際上, 保險事故發(fā)生后但凡相關承保主體需按約進行理賠的話,則此次事故總會存在受害者,前者直接或間接地向后者給予賠付。其中,若受害者本來就是投保人、被保險人或參保人,則承保主體應直接向其支付保險金,即直接履行賠付職責;若反之,則為間接履責,即代投保人或被保險人向受害人進行賠付①。而在保險競合下,事故受害人可同時行使兩項以上的賠付請求權, 如果是自身享有多份保險合同則可向多個保險人要求賠付, 若是事故由多個致害責任人所造成則可向他們要求賠付, 并最終使提供責任保險的多個承保主體面臨索賠。 從這個意義上講,保險競合根源于請求權的多重性,是民商法中的請求權競合在保險法律關系上的特殊體現(xiàn)。所以,筆者認為保險競合的要件之一是同一保險事故導致了同一受害主體的出現(xiàn),而他(她)從致害主體或承保主體那里實現(xiàn)賠付請求權的具體方式不惟一。

第四,須存在多項保險利益。保險競合往往與重復保險相比較, 后者的成立要求多份合同均基于同一項保險利益,而前者卻不一定。從理論上看,保險利益的多項性是保險競合區(qū)別于重復保險的關鍵因素,后者相當于前者的特例,即保險利益惟一的保險競合②,有研究者據(jù)此提出了保險競合的廣義與狹義之分:包含重復保險的保險競合謂之為廣義,否則為狹義 [5] 。我們之所以要嚴格區(qū)分二者,一方面是因為業(yè)內對重復保險的處理已經具有比較成熟的制度,故研究重點應當是留有立法空白的保險競合。 另一方面,根據(jù)保險學原理可知,同一個保險標的或經濟主體可以存在不同的保險利益, 并可成立多個保險合同或保險關系, 故當一次保險事故的發(fā)生直接或間接損及多項保險利益時, 可導致多個承保主體同時予以理賠的困難, 而這正是產生保險競合的學理基礎。從這個意義上講,保險競合的實質是保險利益的競合。

綜上所述,本文將保險競合的概念歸納為:保險法律關系中,同一保險事故損及同一經濟主體時,導致源于不同保險利益的多個承保主體可同時理賠的情形。

二、保險競合的分類與處理

(一)人身保險之間的競合

所謂人身保險之間的競合, 是指競合關系中的多份保險合同都基于人身保險利益。 其中最典型的情況是, 一個被保險人分別基于血緣關系和姻親關系的保險利益同時享有了多份合同保障。例如,某人的父親和妻子各向一家保險公司為其投保了同期限的健康保險和人身意外傷害保險, 則保險事故導致的人身傷殘和醫(yī)療費用可分別提出索賠, 即此人擁有的兩項請求權產生了競合。應當說,這類情況的處理尚不算困難, 因為人身傷害給付與醫(yī)療費用補償互不沖突, 兩家保險公司均向同一個被保險人理賠即可。

但是,若以上案例出現(xiàn)如下不同之處,例如被保險人的妻子也為其附加投保了健康保險, 則處理起來具有爭議。 分歧主要來自于存在兩份健康保險的情況下, 被保險人的醫(yī)療費用支出是否可以獲得兩次理賠。類似此案例,現(xiàn)行《保險法》第68條排除了保險人對醫(yī)療費用賠付的代位追償, 不禁止被保險人二次獲償。 王樹森和梁振華援引民商法中專屬債權的相關原理, 認為被保險人的醫(yī)療費用賠償請求權不能代位行使,從而贊同《保險法》第68條的立法主旨 [6] 。另一種意見則認為,醫(yī)療費用支出與普通財產損失一樣具有補償性質, 其理賠過程適用補償原則和代位原則 [7] 。

筆者傾向于以上第二種意見, 因為健康保險涉及的醫(yī)療費用和誤工損失等項目的確類同于普通財產損失,而與殘疾給付及精神損害補償?shù)认喈?是可以足額彌補的。因此,上述案例中的兩家保險公司應當對被保險人的醫(yī)療費用加以分攤。 現(xiàn)實中的具體做法可仿照對重復保險的處理, 涉案保險公司或相互達成分攤協(xié)議的從其協(xié)議, 或法定為按保險金額的比例分攤,從而滿足權責對等的公平原則。

(二)財產保險之間的競合

與人身保險競合的定義類似, 財產保險競合涉及的多項保險利益均源自財產標的。而現(xiàn)實中,狹義產險(即財產損失保險)之間的競合十分罕見,絕大多數(shù)產險競合發(fā)生于廣義產險間, 主要是責任保險競合最為常見。例如,吳某乘坐一輛車主C駕駛的掛靠A運輸公司的長途客車前往目的地,途中與B駕駛的汽車相撞后身受重傷且隨身行李受損,B負事故主責。于是,本案產生了典型的請求權競合,因為運輸公司沒有平安地將吳某送達目的地, 故可被追究旅客運輸合同的違約責任; 同時車禍損害了吳某的健康權和財產權,他可以向肇事車主B和客車車主C追究侵權責任。相應地,分別為A承保了承運人責任險、為B承保了機動車第三者責任險以及為C承保了車上人員責任險的甲乙丙三家保險公司都可能參與理賠,最終形成責任保險競合。

此類案例中,對于受害人不應超額獲償?shù)?如財產) 損失部分, 國際上存在源自美國的一套處理規(guī)則,即依據(jù)保險合同中訂立的他保條款來加以解決,具體包括溢額責任(即本保險人只負責其他承保人應負賠付責任以外的部分)、不負責任(即存在其他承保人時本保險人不負責任)和比例責任(即存在其他承保人時本保險人只按承保金額比例分攤責任)三種方式。但是,在保險合同中約定他保條款并不能想當然地約束其他保險合同的當事人, 真正履行起來并不順利。并且三種處理方式本身就存在沖突,最典型的是若兩份合同均約定的“不負責任”條款,那豈不是受害者無法真正得到補償?所以,國家立法有必要介入對此類案例的處理, 基本原則是確立賠付的順序為:侵權責任先于違約責任,過錯方先于非過錯方,過錯大者先于過錯小者。這樣做,符合民事法律責任的一般原理,既可以合理彌補受害方的合法利益, 又可對過錯責任方起到懲戒作用。具體到本案,由于B和C是侵權責任方,故應先于違約責任方A進行賠償,而B的過錯大于C,故B的賠償又應先于C,最終,是乙保險公司先行理賠,丙和甲公司承擔溢額責任。

除以上案例之外, 有時還會遇到強制性責任保險與任意性責任保險的競合, 如同一次車禍造成的車輛損失可由兩家保險公司分別承保的交強險和商業(yè)性第三者責任險理賠。此時,考慮強制性責任保險的法律性質和政策意圖, 應當先由強制性責任險負責損失賠償,任意性責任險承擔超出的部分。

(三)人身保險與財產保險之間的競合

這一類型的保險競合, 主要體現(xiàn)于人身保險與責任保險之間。一種情況是涉及給付性的人身保險,例如享有定期壽險或意外傷害保險的某被保險人因一起責任事故(如產品責任)死亡,則承保其人身險的公司與承保致害方責任險的公司形成競合。顯然,壽險或意外險的死亡給付不存在超額賠償?shù)膯栴},所以死者的受益人(繼承人)可在獲得人身保險金給付的同時獲得責任保險公司的第二次賠付。

另一種情況的處理要復雜一些, 即受害人享有的是帶有補償性的健康保險, 所以責任事故所致?lián)p失中的醫(yī)療費用部分會引起保額賠付的分攤困難。這種競合情形下, 筆者認為應對費用損失進行分攤是肯定的, 當事人不能因保險事故的發(fā)生而額外獲利;其次, 就分攤的形式而論,應當是責任保險的保險人先行負責, 原因在于導致事故的有過錯一方不能被輕易免除賠償責任, 否則違反社會的公平正義原則。

(四)商業(yè)保險與社會保險之間的競合

這一類型的保險競合包括兩種典型情況: 一種是同時享有商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的被保險人應向哪一方要求醫(yī)療費用補償; 另一種是存在第三方責任人的工傷事故中,受害的雇員(或勞動者)應向致害責任人及其承保公司索賠還是向社保機構索賠,即所謂的人身損害賠償與工傷保險的競合。

第一種情況中, 現(xiàn)實中主要存在于商業(yè)醫(yī)療保險是報銷性而非預付性的場合下, 被保險人面臨著將醫(yī)療費用發(fā)票交給哪一方承保機構理賠的選擇。業(yè)內以前的處理是被保險人只能擇一索賠, 現(xiàn)在是商業(yè)保險公司通?？梢越邮苌绫C構簽字蓋章的醫(yī)療發(fā)票復印件,即原則上允許二次報銷。筆者認為,考慮社會保險提供基本風險保障的性質, 理論上應先由社保機構進行處理, 補償不足的部分再由保險公司補足。

第二種情況中, 由于關系到社會保障制度建設的基礎性問題當前討論比較多, 總體上被歸納為四種處理模式。一是取代模式,即受害雇員只能申請工傷賠償,典型的如法國、瑞士、南非和挪威等國;二是擇一模式, 即受害雇員可以且只可以選擇一條索賠渠道, 英國和英聯(lián)邦國家的早期法律制度均屬此類; 三是兼得模式,即受害雇員可以得到雙重賠償,如中國臺灣和現(xiàn)在的英國;四是補充模式,即受害雇員可向兩方主張權利, 但所得賠償不超過其實際損失, 如日本、智利和北歐諸國。

在我國的法規(guī)制度中,1996年發(fā)布的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》不允許兼得,而2002年施行的《安全生產法》和2004年新實施的《工傷保險條例》則既不禁止兼得,也不排除補充模式。于是,在《工傷保險條例》生效后,一些地方性(如黑龍江、四川、上海、湖北和安徽蕪湖等) 的實施細則或配套政策采取了補充模式,但被認為是“自出心裁越權立法造成的惡果” [8] 。學術界中,補充模式曾得到不少學者的推崇,而現(xiàn)在支持兼得模式的日益增多 [8-9] 。

筆者認為,采取何種模式不可一概而論。對于工傷事故所致的醫(yī)療費用(包括殘疾器具等)和誤工損失等支出,正如前文所述,由于可以明確估算其金額大小,故應當適用補充模式,由社保機構和致害責任人共同分擔。 但是, 同樣考慮到對責任者的必要懲戒,應當規(guī)定受害雇員須先向責任者索賠,至少不能放棄索賠之權利, 再由社保機構給予補充賠付并允許其代位追償。而對于工傷事故所致的殘疾給付,由于其不具有損失補償性質,所以應適用兼得模式,允許受害雇員兩次索賠。

三、結論與建議

(一)加強理論研究

一方面,保險競合首先是一個法律問題,根源于民事主體的請求權競合, 并且與法律責任競合乃至法條競合都有關聯(lián)。因此,保險競合的合理解決離不開相關法學原理的指導, 加強民商法以及保險法方面的理論研究具有現(xiàn)實意義。另一方面,保險競合又是一個保險問題, 其本質是多個經濟主體保險利益的競合。 而從以上的分析可以看出, 保險利益競合往往與保險的損失補償過程相聯(lián)系, 凡是在須遵循損失補償原則的場合來處理保險利益競合,都不免遇到各種困難。換言之,不涉及到損失補償原則的保險競合, 其研究價值將不甚突出。 從這個意義上講, 是否須適用損失補償原則, 似乎可視作保險競合的第五個構成要素。所以,加強對保險利益以及損失補償原則等保險學理論問題的研究, 是準確認識和有效解決保險競合難題的基礎。

(二)補充和修訂《保險法》

1. 應如《保險法》第41條對重復保險進行專門規(guī)定那樣,在其中也加入對保險競合的相關規(guī)定。立法的補充一是明確界定保險競合的含義, 二是規(guī)定保險競合的處理原則, 具體內容或做法可參照前文的分析。

2. 鑒于《保險法》第68條排除人身保險適用損失補償原則所存在的疑問,筆者認為應對其進行修訂。因為人身保險中的健康保險涉及對醫(yī)療費用和收入損失的給付, 而這兩個項目正如前文所述具有補償性質,應適用損失補償原則。因此,第68條規(guī)定的保險人不可代位追償?shù)姆秶鷳獙⒔】当ｋU除外。

3. 可依照國際上的通行做法, 及時對商業(yè)保險業(yè)務分類重新界定, 將意外傷害保險及健康保險劃入非壽險的范疇。 因為保險競合現(xiàn)象實際上與壽險無關,或者說涉及壽險合同的保險競合不難處理,所以在新的業(yè)務分類下將保險競合專門納入非壽險制度框架進行規(guī)范相對簡明。

(三)加快社會保險立法

社會保險與商業(yè)保險的關系十分密切, 二者之間的相互競合充分證明了這一點。 有效處理涉及社保關系的保險競合, 除了依據(jù)規(guī)范商業(yè)保險活動的《保險法》之外,必然也離不開規(guī)范社會保險活動的社保法。而我國統(tǒng)一的《社會保險法》尚未出臺,目前, 從中央到地方制定的數(shù)量眾多的社保法規(guī)或規(guī)范性文件難免考慮不周甚至相互沖突, 不利于社保事業(yè)的和諧發(fā)展。因此,加快社會保險法的立法進程是解決以上問題的重要一環(huán)。其中,針對人身損害賠償與工傷保險給付的競合問題, 社保法應當立足國情, 并借鑒國際經驗明確給出統(tǒng)一而合理的處置原則, 既要合乎保險理論的一般規(guī)律, 又要充分保障勞動者的合法利益。

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(責任編輯、校對:李丹)