醫(yī)源性膀胱陰道瘺２９例分析及處理

陳　偉　肖仁舉

[摘要] 目的:探討膀胱陰道瘺的病因及治療方式。方法:回顧性分析1997年1月～2008年9月收治的29例膀胱陰道瘺患者的病因、治療措施及效果。結(jié)果:本資料顯示術(shù)中操作不當(dāng)、顯露不清及電凝面積過寬是造成膀胱陰道瘺主要原因。手術(shù)治療29例一次修補成功27例,2例二次修補成功。結(jié)論:通過早期手術(shù)減少漏尿時間,解除長期漏尿給患者帶來的焦慮,提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 膀胱陰道瘺;病因;治療

[中圖分類號] R694+.6

[文獻標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-066-01

膀胱陰道瘺多見于產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷,一旦發(fā)生嚴重影響患者生活質(zhì)量,均需手術(shù)治療才能治愈,是該類手術(shù)的嚴重并發(fā)癥。本文對我院1997年1月～2008年9月收治的29例膀胱陰道瘺患者的進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例患者,年齡19～63歲,平均49歲,就診時間為發(fā)現(xiàn)漏尿7 d～4個月,其中滯產(chǎn)2例,子宮肌瘤切除術(shù)后19例,盆腔腫瘤切除后8例。術(shù)后即發(fā)現(xiàn)漏尿3例,術(shù)后13～21 d發(fā)現(xiàn)漏尿26例?；颊呔衼喖姿{試驗,陰道內(nèi)有藍色液體流出;行膀胱鏡檢查,均發(fā)現(xiàn)瘺口;對瘺口較大膀胱不能充盈的,用凡紗填塞陰道后均可清楚觀察到瘺口情況。瘺孔內(nèi)徑 0.5～4.0 cm,最低者位于近尿道內(nèi)口 1 cm處。29例均為單個瘺口。若B超發(fā)現(xiàn)腎積水者行IVP檢查,其中1例合并輸尿管下段損傷。

1.2 治療方法

本組29例確診后即給予尿培養(yǎng),有感染的根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素控制感染,其中經(jīng)陰道修補3例,經(jīng)膀胱修補26例,術(shù)中切除瘢痕后,將陰道黏膜或膀胱黏膜游離,一側(cè)剪去約1 cm,用4-0可吸收線縫合膀胱肌層,用4-0羊腸線縫合陰道及膀胱黏膜,將縫合口錯開0.5～1.0 cm,術(shù)后保留導(dǎo)尿12～14 d。其中3例術(shù)中均用羊腸線縫合(膀胱肌層用2-0可吸收線縫合,陰道及膀胱黏膜用4-0可吸收線縫合),手術(shù)失敗2例,3周后再次手術(shù)治愈。輸尿管損傷1例,用輸尿管鏡下試行輸尿管逆行插管成功,給予保留雙“J”管1個月治愈。

2 結(jié)果

本組29例,一次手術(shù)成功27例,失敗2例,3周后再次手術(shù)治愈;無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

女性泌尿生殖道瘺最常見的原因是醫(yī)源性損傷,最常見的部位是膀胱,其次是輸尿管,尿道相對少見[1]。少見原因為結(jié)核、腫瘤、放射治療及陰道異物所致。隨著產(chǎn)科水平的不斷提高,分娩損傷所致的膀胱陰道瘺逐漸減少,而現(xiàn)在主要為婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)所致,國外一組資料報道,醫(yī)源性膀胱陰道瘺的發(fā)生率為83%[2],逐漸成為泌尿外科常見的疾病。本組發(fā)生的原因主要有:①開腹時盆腔粘連、宮頸肌瘤等致膀胱移位,分離或下推膀胱時造成損傷。②子宮切除時由于下推膀胱不夠,在切開陰道前穹隆時傷及膀胱和(或)縫合殘端時穿透膀胱壁,術(shù)后膀胱組織壞死造成膀胱瘺。③術(shù)后陰道殘端或膀胱陰道間隙血腫形成、感染致膿腫、壞死而形成膀胱瘺。④腹腔鏡電凝損傷等。

該病診斷容易,術(shù)前要充分了解瘺口的大小,位置,數(shù)目,有無合并其他器官的損傷。由于婦產(chǎn)科所致瘺口往往比較復(fù)雜,且較大,為控制炎癥和瘺口周圍水腫,一般認為應(yīng)在瘺口發(fā)生后3～6個月處理瘺口[3-4]。對于較為清潔的醫(yī)源性瘺進行延期手術(shù)并無必要;本組29例確診后即進行手術(shù),一次手術(shù)成功27例,失敗2例,3周后再次手術(shù)治愈;無并發(fā)癥發(fā)生。

目前治療膀胱陰道瘺手術(shù)方法很多,醫(yī)生要根據(jù)自己的技術(shù)水平及瘺口的位置、大小選用,術(shù)中縫合的組織血運要好,既要完全切除有明顯瘢痕組織的瘺道,又要避免對新鮮創(chuàng)面過多的電凝或縫扎止血?？p合前要對瘺口周圍組織做適當(dāng)游離,使膀胱、陰道各層組織結(jié)構(gòu)間層次分明,保證無張力縫合和各層之間交叉縫合[5-6]。術(shù)后充分引流膀胱,盡可能保證膀胱經(jīng)常處于空虛狀態(tài),本組29例經(jīng)手術(shù)治療效果滿意。我們的體會是:①通過早期手術(shù)減少漏尿時間,解除患者漏尿所帶來的焦慮,提高了生活質(zhì)量;②經(jīng)膀胱手術(shù)避開了術(shù)后粘連給二次手術(shù)帶來的分離困難,降低了手術(shù)難度;③早期手術(shù)由于創(chuàng)面未形成質(zhì)硬的瘢痕,分離較容易,膀胱、陰道各層組織結(jié)構(gòu)可準確分清,做到無張力交錯分層縫合;④縫合膀胱肌層不宜選用溶解時間低于7 d的縫線,本組失敗的2例考慮為縫線溶解早,膀胱未能充分引流所致;⑤加強術(shù)后護理,充分膀胱引流。膀胱損傷修補后應(yīng)放置導(dǎo)尿管持續(xù)引流,必要時放置膀胱造瘺管,并保證引流管道通暢。為防止尿路感染,應(yīng)行低壓間斷膀胱沖洗,有利于瘺口修補處的愈合。

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