兒童病毒性腦炎１２５例的診斷與治療

游春萍

[摘要] 目的:探討兒童病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)及療效價(jià)值。方法:選取東莞市莞城醫(yī)院兒科收治的2005年2月～2009年2月所有確診為病毒性腦炎患兒125例,對臨床癥狀、體征,腦脊液常規(guī)和生化檢查結(jié)果,腦電圖與CT結(jié)果進(jìn)行綜合分析。結(jié)果:125例中有112例(89.6%)病前有其他部位的感染,其臨床表現(xiàn)為,125例均有發(fā)熱,嘔吐89例(71.2%),頭痛76例(60.8%),頭痛伴腹痛37例(29.6%),抽搐43例(34.4%),精神狀態(tài)73例(58.4%),意識障礙34例(27.2%),合并腦膜刺激征和病理征59例(47.2%),肌體癱瘓5例(4.0%),失語1例(0.8%);腦脊液檢查異常88例(70.4%),腦電圖異常92例(83.6%),72例頭顱CT平掃異常16例。采用止驚、退熱、降低顱壓等綜合治療加抗病毒治療,臨床治愈101例,好轉(zhuǎn)18例,放棄治療5例,病死1例。結(jié)論:兒童病毒性腦炎臨床表現(xiàn)呈多樣化,早期診斷、及時(shí)治療是治療成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 兒童;病毒性腦炎;診斷;治療

[中圖分類號] R512.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-029-03

病毒性腦炎簡稱病腦,是有多種病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)的急性炎癥綜合征,如果腦膜同時(shí)受累明顯則稱為病毒性腦膜炎。根據(jù)其流行情況可分為流行性和散發(fā)性兩類。前者如流行性乙型腦炎,后者主要是指一般腸道、呼吸道病毒引起者[1]。病毒性腦炎是小兒時(shí)期常見的一種嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,因病毒種類多,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,無特異性病原學(xué)診斷方法,在早期易忽略,病情輕重不一,不但威脅小兒的生命,且可引起不同程度的后遺癥[2]。我科自2005年2月～2009年2月共收治病毒性腦炎患兒125例,現(xiàn)就其臨床資料分析總結(jié)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月～2009年2月我院共收治各類顱內(nèi)感染性病例186例,其中病毒性腦炎125例,占各項(xiàng)顱內(nèi)感染性病毒的67.2%。而該125例患者的臨床癥狀、體征、腦脊液檢測、細(xì)胞培養(yǎng)及各項(xiàng)病原學(xué)檢測均符合病毒性腦炎的診斷[3]。該125例患兒中,男79例,女46例,年齡3個(gè)月～6個(gè)月5例,7個(gè)月～1歲者20例,2～3歲者45例,4～5歲者39例,6～15歲者16例。發(fā)病季節(jié)12～2月33例,3～5月22例,6～8月58例,9～11月例12例。

1.2 輔助檢查

1.2.1血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常或降低,分類淋巴細(xì)胞比例增高。血沉正?；蚣涌?。

1.2.2 腦脊液檢查全部患兒均在入院后2 d內(nèi)腰穿,疑顱內(nèi)壓高者給予20%甘露醇1 g/kg快速凈點(diǎn),30 min后腰穿。

1.2.3 腦電圖大部分患兒均有腦電圖異常,但它的改變無特異性。常見的改變?yōu)閺浬⑿援惓＜皬浬⑿援惓１尘吧系木衷钚曰顒?。腦電圖的改變與病情的發(fā)展有關(guān),病情嚴(yán)重時(shí),腦電圖改變也加重;病情改善時(shí),腦電圖也隨之好轉(zhuǎn),有很高的鑒別診斷意義。多數(shù)以彌散性或局限性異常慢波背景活動為特征,少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動只能提示異常腦功能,不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。

1.2.4 病毒學(xué)檢查部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試陽性?；謴?fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上,有診斷價(jià)值。

1.2.5 影像學(xué)檢查嚴(yán)重病例CT和MRI均可顯示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不規(guī)則的低密度灶,但早期多不能發(fā)現(xiàn)明顯異常改變。如CT顯示單側(cè)顳葉損害,常說明為單純皰疹病毒性腦炎。有助于排除占位性病變。

1.3 治療方法

①抗病毒治療:采用阿昔洛韋,劑量20～30 mg/(kg·d),分3次加入葡萄糖溶液或生理鹽水100 ml稀釋維持1 h靜脈緩慢滴入,每8小時(shí)1次,10 d為1個(gè)療程。②激素治療:早期應(yīng)用地塞米松0.25～0.3 mg/(kg·d),1～2次/d,

連續(xù)3～7 d。③高壓氧治療:1次/d,5 d為1個(gè)療程,連續(xù)2～3個(gè)療程。本組入院后予以降顱壓、止驚、降溫等綜合對癥治療及早期抗病毒治療。阿昔洛韋20～30 mg/(kg·d),1次8 h,療程10～14 d,輔以營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物(腦活素或胞二磷膽堿),合并細(xì)菌感染者給予激素沖擊治療3～5 d,4例靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白(VIVIG)400 mg/(kg·d),療程3 d。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸

125例患兒平均住院時(shí)間為(9.92±3.12) d,其臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸,見表1。

2.2 輔助檢查

125例患兒血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(3.0～22.2)×109/L;腦脊液檢查中,糖和氯化物正常,細(xì)胞數(shù)增加以淋巴細(xì)胞為主;腦電圖異常主要表現(xiàn)為彌漫性慢波增加,表現(xiàn)連續(xù)或廣泛1～3 Hz高波波或呈陣發(fā)性2～3 Hz波、4～7 Hz波,個(gè)別出現(xiàn)癇樣放電波;CT平掃異常表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)局灶性或廣泛性低密度灶,2例外部性腦積水,見表2。

3討論

3.1 病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后

病毒性腦炎是小兒常見病、多發(fā)病之一,也是小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病,是造成小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因之一,其病因復(fù)雜,是由多種病毒所引起的腦實(shí)質(zhì)和腦膜的炎癥。它主要是侵犯大腦、小腦、腦干、脊髓和腦膜。病毒可經(jīng)呼吸道、消化道、蟲媒或其他途徑感染機(jī)體,隨后通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的損害,引起腦炎。最常見的病毒有腸道病毒、皰疹病毒、水痘病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等[4]。國內(nèi)學(xué)者通過病原學(xué)研究得出的結(jié)論是:兒童病腦以腸道病毒為主,而單純皰疹病毒僅次之。國內(nèi)外文獻(xiàn)均認(rèn)為單純皰疹細(xì)胞病毒(HSV)是兒童病腦的主要病因。單純皰疹病毒Ⅰ型初次感染人體后,潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)和嗅束等處,在有些因素下激活,沿三叉神經(jīng)感覺支軸索或嗅索上行到人腦,容易侵犯其周圍的顳葉及額葉,導(dǎo)致腦組織壞死和出血,臨床經(jīng)常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙,嚴(yán)重者會出現(xiàn)驚厥、昏迷,甚至腦疝引起死亡。偏癱、偏盲、一側(cè)肢體抽搐、一側(cè)病理征陽性等定位性體征是單純皰疹病毒腦炎(HSE)顯著特點(diǎn)之一。HSE在病腦占10%～50%,占散發(fā)性壞死腦炎20%～75%,且有逐年增加的趨勢,其病情兇險(xiǎn),病死率高,為病腦防治重點(diǎn)[5]。全年均可發(fā)病,嚴(yán)重?fù)p害患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng),常留有后遺癥,從而影響患兒的生活質(zhì)量,給家庭和社會增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),早期及時(shí)控制疾病的進(jìn)展是治療及預(yù)防嚴(yán)重后遺癥發(fā)生的關(guān)鍵。常規(guī)治療包括退熱、止驚、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、合理營養(yǎng)及抗病毒等。而抗病毒現(xiàn)在還沒有特效藥物,傳統(tǒng)的抗病毒藥物療效不滿意,且具有一定的副作用,其中療效較好的當(dāng)屬阿昔洛韋,是一種新的廣譜抗DNA病毒藥,對巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒感染療效顯著。本組臨床治愈率達(dá)80.8%(101/125),總有效率達(dá)95.2%(119/125),未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。其中病死1例是因?yàn)槌霈F(xiàn)昏迷、中樞性呼吸衰竭,家屬拒絕上呼吸機(jī)治療,喪失搶救機(jī)會而死亡,應(yīng)引以為戒。

3.2 病毒性腦炎的診斷與鑒別

病毒性腦炎患兒首先要檢查的是腦脊液,部分患者腦脊液常規(guī)、生化正常,但壓力增高,這就說明已經(jīng)出現(xiàn)腦積水、顱高壓。腦電圖是早期診斷的有效方法,同時(shí),腦電圖也會隨著臨床病情的減輕而好轉(zhuǎn),可視為病毒性腦炎轉(zhuǎn)歸的客觀依據(jù)。特別是在臨床上具有發(fā)熱,抽搐及精神行為異常等典型癥狀,而腦脊液和神經(jīng)影像學(xué)檢查無異常的情況下,腦電圖檢查對診斷具有重要意義。頭顱CT檢查定位準(zhǔn)確,對鑒別診斷及判斷預(yù)后有幫助。鑒別診斷主要是化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎,主要依據(jù)病史及腦脊液動態(tài)觀察。如果病情1個(gè)月無好轉(zhuǎn)的跡象,反而有惡化現(xiàn)象出現(xiàn),這就要考慮是結(jié)腦或隱腦,一般情況下結(jié)腦或隱腦頭痛會更劇烈。需要注意的是,入院前已用過抗生素的不典型結(jié)腦,當(dāng)腦脊液的糖含量<2.5 mmol/L,氯化物<120 mmol/L,蛋白定量>1.0 g/L,腦脊液糖與同步血糖比值<0.50,應(yīng)高度疑診為結(jié)核性腦膜炎,抗結(jié)核治療2周后復(fù)查腦脊液。

總而言之,臨床上可對可疑病毒性腦炎的患兒應(yīng)盡早作腦脊液檢查,必要時(shí)可進(jìn)一步做腰穿復(fù)查腦脊液,行腦電圖檢查、腦CT、MRI掃描。腦電圖和腦脊液檢查正常時(shí)也不能排除病腦診斷,對高度懷疑的患兒1周后復(fù)查[6-8]。小兒病毒性腦炎早期診斷,早期及時(shí)、恰當(dāng)、有效地綜合治療,有利于控制疾病的進(jìn)展,可改善預(yù)后,并且降低病死率和致殘率,減少后遺癥的發(fā)生。

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