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    75歲及以上冠心病心衰患者用藥規(guī)范化比較

    2017-02-14 09:19:09趙麗媛王建昌李玉茜
    中國老年學(xué)雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:利尿劑拮抗劑阻滯劑

    趙麗媛 王建昌 李玉茜 劉 燕

    (解放軍空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 100142)

    75歲及以上冠心病心衰患者用藥規(guī)范化比較

    趙麗媛 王建昌1李玉茜2劉 燕3

    (解放軍空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 100142)

    目的 調(diào)研不同年齡段冠心病心衰患者臨床特征和出院醫(yī)囑用藥情況。方法 調(diào)取2011年1月至2015年12月從該院心內(nèi)科出院明確診斷為冠心病并慢性心衰病例208例,回顧性分析其臨床特點(diǎn),并對比研究不同年齡段藥物應(yīng)用與性別、紐約心臟病(NYHA)心功能分級、射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系。結(jié)果 既往并發(fā)癥前三位為高血壓130例(62.5%),心肌梗死112例(53.8%),2型糖尿病90例(43.3%);治療藥物總體應(yīng)用比例為:他汀類88.9%,硝酸酯類78.8%,阿司匹林73.1%,β受體阻滯劑62.0%,利尿劑67.3%,醛固酮拮抗劑(MRA)57.2%,地高辛36.1%,其中神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、MRA三類藥物兩者合用比例40.4%,三者合用僅18.8%。年齡<75歲組阿司匹林使用率高于年齡≥75歲組,而氯吡格雷、ARB、利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)均在年齡≥75歲組使用率更高,除利尿劑女性應(yīng)用多于男性,其余各藥物使用率在性別上無顯著差異;阿司匹林、他汀類在NYHAⅠ/Ⅱ級組使用率高,氯吡格雷、利尿劑、MRA、地高辛的使用率在NYHAⅢ/Ⅳ級組高,ARB、CCB在射血分?jǐn)?shù)正常組應(yīng)用高于射血分?jǐn)?shù)減低組(LVEF<50%),MRA、地高辛在射血分?jǐn)?shù)減低組應(yīng)用偏多。結(jié)論 抗血小板聚集類、他汀、利尿劑、硝酸酯在冠心病合并慢性心衰患者使用率高,總體應(yīng)用規(guī)范,尤其是≥75歲者更規(guī)范,但是β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑使用比例低,與指南有差距,對于冠心病合并慢性心衰的治療仍需要繼續(xù)規(guī)范化,加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)及患者依從性的教育。

    冠心病;心力衰竭;藥物應(yīng)用

    冠心病已成為全球慢性疾病比例最高的疾病〔1〕,心衰是冠心病患者終末期死亡的重要原因,對心衰患者積極藥物干預(yù),對延緩心肌細(xì)胞重構(gòu),改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及減少心衰再住院率,降低死亡率至關(guān)重要。近年來隨著指南的逐步更新〔2〕,治療心衰的藥物不斷完善,目前有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù),在指南中推薦使用I類A級的藥物,包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ拮抗劑(ARB)類、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA),成為慢性心力衰竭治療的三大基石藥物。本研究旨在探討冠心病合并心衰患者的臨床特點(diǎn),尤其是在75歲及以上老人中,不同心功能分級嚴(yán)重程度與藥物應(yīng)用。

    1 對象與方法

    1.1 對象 2011年1月至2015年12月我院心內(nèi)科診斷為冠心病并慢性心力衰竭的患者208例,男126例,女82例。年齡24~91歲,平均(70.20±12.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往本院或外院冠狀動脈造影提示至少有1支冠脈主支或分支狹窄大于50%;有典型的缺血性胸痛,伴心電圖ST-T改變或心肌酶學(xué)變化;(2)慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀和體征符合Framingham的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:①勞累性或夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、乏力等癥狀;②體征:肺底聞及濕啰音、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性、雙下肢凹陷性水腫等;③輔助檢查:具有心血管異常的客觀指標(biāo),包括心臟形態(tài)及心臟功能性指標(biāo)(X線片、心臟超聲心動圖等)。心功能采用紐約心臟病(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ~Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)院內(nèi)死亡;(2)未行或拒絕冠狀動脈造影檢查;(3)原發(fā)性心臟瓣膜病、擴(kuò)張性或肥厚性心肌病、病毒性心肌炎;(4)急性心肌梗死后心衰1個月以內(nèi);(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙及血液透析。

    1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1 基本情況 既往并發(fā)癥比例最高為高血壓130例(62.5%),還包括心肌梗死112例(53.8%),2型糖尿病90例(43.3%),高脂血癥86例(41.3%),吸煙患者78例(37.5%),經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)62例(29.8%),冠脈搭橋術(shù)(CABG)18例(8.7%),房顫34例(16.3%),慢性腎疾病(CKD)21例(10.1%),腦卒中16例(7.7%),慢性阻塞性肺疾病(COPD)9例(4.3%)。NYHAⅢ/Ⅳ級〔114例(54.8%)〕高于NYHAⅠ/Ⅱ級〔94例(45.2%)〕,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低(LVEF<50%)〔120例(57.7%)〕高于LVEF正常(LVEF≥50%)〔88例(42.3%)〕。出院處方口服藥物服用情況:阿司匹林152例(73.1%),氯吡格雷70例(33.7%),華法林8例(3.8%),他汀185例(88.9%),β受體阻滯劑129例(62.0%),ACEI 48例(23.1%),ARB 57例(27.4%),利尿劑140例(67.3%),MRA 119例(57.2%),地高辛75例(36.1%),硝酸酯164例(78.8%),鈣離子拮抗劑CCB 65例(31.3%),中成藥40例(19.2%)。其中神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA三類藥物服用情況:65例(31.3%)單獨(dú)使用一類,84例(40.4%)使用兩類,三者合用39例(18.8%)。

    2.2 藥物應(yīng)用情況與年齡分組及性別的關(guān)系 以75歲為界分為兩組,年齡<75歲組阿司匹林使用率高于≥75歲組(P<0.05),而氯吡格雷、ARB、利尿劑、CCB均在年齡≥75歲組使用率高(P<0.05);其余藥物兩組比較無差異(P>0.05)。除利尿劑女性使用率多于男性(P<0.001),其余各藥物使用率在性別上無顯著差異(P>0.05)。見表1。

    2.3 按NYHA心功能分組的藥物使用情況 阿司匹林、他汀類在NYHAⅠ/Ⅱ級組使用率明顯高于Ⅲ/Ⅳ級組(P<0.05);氯吡格雷、利尿劑、MRA、地高辛的使用率在NYHAⅢ/Ⅳ級組更高(P<0.05);兩組β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、硝酸酯類、中成藥、曲美他嗪使用率無差異(P>0.05)。見表1。

    2.4 β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA三類藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用情況 單獨(dú)使用一類藥物的比例LVEF正常組高于LVEF減低組(P<0.05);三類藥物聯(lián)合應(yīng)用的比例在NYHAⅢ/Ⅳ級組明顯高于Ⅰ/Ⅱ級組(P<0.05);而任意兩類藥物合用無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

    2.5 按LVEF正?;驕p低分組的藥物應(yīng)用情況 ARB、CCB在LVEF正常組(LVEF≥50%)應(yīng)用高于LVEF減低組(LVEF<50%)(P<0.05);MRA、地高辛在LVEF減低組應(yīng)用偏多(P<0.05),見表3。

    表1 藥物應(yīng)用情況與年齡分組、性別及NYHA心功能分級的關(guān)系〔n(%)〕

    表2 β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA三類藥物單用或合用的情況

    表3 射血分?jǐn)?shù)正?;驕p低分組的藥物使用情況〔n(%)〕

    3 討 論

    冠心病是心衰發(fā)生與發(fā)展的重要病因之一,20年間冠心病心衰發(fā)病率由36.8%增至45.6%〔4,5〕。冠狀動脈狹窄或閉塞造成心肌缺血、壞死從而引起心肌損傷和心肌重構(gòu),最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。冠心病已經(jīng)發(fā)展為慢性心衰的患者遠(yuǎn)期預(yù)后差,病死率高,早期規(guī)范化的藥物干預(yù)至關(guān)重要,指南的確是一個好方案的基本遵循,結(jié)合個性化的病理生理機(jī)制也是我們在干預(yù)過程中應(yīng)該特別注意的原則。

    冠心病心衰合并房顫,血栓形成風(fēng)險極高,需終生應(yīng)用抗血小板聚集或抗凝藥物,心衰伴房顫患者所發(fā)生的腦卒中有82.0%為心源性〔6〕,研究顯示,我國心衰患者出院時華法林的應(yīng)用率明顯低于心衰合并房顫的患病率〔7〕。地高辛、利尿劑、硝酸酯類藥物作為傳統(tǒng)的抗心衰藥物,應(yīng)用比例仍很高,在臨床上通過強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管改善心衰癥狀,尤其多應(yīng)用于高齡、心功能差、LVEF低的群體,與馬金萍等〔8〕研究基本一致,硝酸酯類總體應(yīng)用比例高,在性別、年齡、心功能、LVEF正常與否分組中均無統(tǒng)計學(xué)差異。

    心衰的治療不僅限于緩解心衰癥狀,更重要的是改善預(yù)后,提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。近年來,ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA這三種神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑,越來越在心衰治療中扮演重要角色。但在臨床實(shí)際中,這三種藥物的使用雖有逐年升高的趨勢,但仍然偏低〔9〕,尤其是兩種或三種藥物聯(lián)用更不足。本資料對比天津、新疆地區(qū)相差甚遠(yuǎn)〔10〕。目前,臨床已經(jīng)應(yīng)用的ARB有數(shù)種,其中Granger等〔11〕試驗(yàn)表明坎地沙坦和纈沙坦有助于降低死亡率和病殘率,提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位,但暫無相關(guān)研究證實(shí)ARB效果優(yōu)于ACEI,故ACEI仍然是治療心衰的第一選擇,ARB作為不能耐受ACEI時的替代藥物,可能與ACEI抑制緩激肽降解,而緩激肽介導(dǎo)的缺血預(yù)適應(yīng)過程對心血管起保護(hù)作用有關(guān)〔12〕。β受體阻滯劑通過抑制心室重塑,長期服用可使LVEF提高達(dá)5%~10%〔13〕,改善左室功能,尤其減少心梗后惡性心律失常發(fā)生及降低猝死率〔14〕。MRA作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的最后環(huán)節(jié),協(xié)助ACEL/ARB進(jìn)一步控制醛固酮水平,減少心肌細(xì)胞纖維化,降低心衰病死率。本文與指南推薦的適應(yīng)證相一致。單用一類藥物的比例為31.3%,在LVEF正常組應(yīng)用居多,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用,可產(chǎn)生協(xié)同相加效應(yīng),宜盡早合用,如β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)用,β受體阻滯劑與MRA聯(lián)用,ACEI/ARB與MRA聯(lián)用,本研究與李靜等〔15〕的研究類似,但聯(lián)合使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。有研究證明CCB更多應(yīng)用于LVEF保留的患者〔16〕,但指南中提到氨氯地平或非洛地平可在心衰并有心絞痛、高血壓患者中應(yīng)用,且安全性好。心衰能量代謝重構(gòu)是慢性心衰病程發(fā)展的另一機(jī)制,曲美他嗪作為一種全新的作用于心肌細(xì)胞代謝調(diào)控的藥物,通過優(yōu)化心肌的能量代謝,減輕心肌缺血,在臨床中推廣應(yīng)用,而且其一般在中醫(yī)院、中醫(yī)科住院患者應(yīng)用居多,冠心病合并心衰者應(yīng)用中成藥多因其含有活血化瘀成分,有一定改善心功能的作用〔17,18〕。國內(nèi)僅芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰的臨床研究表明傳統(tǒng)中藥確有療效,我們要繼續(xù)規(guī)范中藥在心衰的治療,中西醫(yī)相結(jié)合,形成綜合治療方案,但一定要規(guī)范化進(jìn)行辨證論治。

    1 World Health Organization.In:Mendis S,Puska P,Norrving B,ed.Global atlas on cardiovascular disease prevention and control〔M〕.Geneva:World Health Organization,2011.

    2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.

    3 McKee PA,Castelli WP,McNamara PM,etal.The natural historyof congestive heart failure:the Framingham study〔J〕.N Engl J Med,1971;285(26):1441-6.

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    8 馬金萍,王 林,黨 群.慢性心力衰竭住院病例藥物治療的回顧性調(diào)查〔J〕.中華流行病學(xué)雜志,2007;28(1):78-82.

    9 馬金萍,王 林,陳康寅,等.30年慢性心力衰竭住院病例患者藥物治療分析〔J〕.天津醫(yī)藥,2005;33(1):135-8.

    10 梁英姿,王 林,李飛雪,等.不同地區(qū)慢性心力衰竭患者藥物治療的回顧性調(diào)查〔J〕.中國綜合臨床,2009;25(3):263-6.

    11 Granger CB,McMurray JV,Yusuf S,etal.Effects of candesartanin patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function in tolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors:the CHARMk-alternative Trial〔J〕.Lancet,2003;362(9386):772-6.

    12 Cohn JN.Improving outcomes in congestive heart failure:Val-HeFT.Valanrtan in Heart Failure Trial〔J〕.Cardiology,1999;91(Suppl 1):19-22.

    13 吳艷娜,劉艷霞.藥理性預(yù)適應(yīng)的心臟保護(hù)作用及機(jī)制〔J〕.中國藥學(xué)雜志,2003;38(7):481-4.

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    〔2016-11-09修回〕

    (編輯 李相軍/滕欣航)

    王建昌(1960-),男,教授,博士生導(dǎo)師,主要從事老年心血管病研究。

    趙麗媛(1990-),女,在讀碩士,主要從事心血管病研究。

    R541.4

    A

    1005-9202(2017)02-0356-03;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.041

    1 解放軍空軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究中心

    2 空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科 3 95830部隊門診部

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