護(hù)理記錄書寫缺陷分析及對策

劉熔雪

[摘要] 通過對1 200份病歷進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析,檢查評價(jià)缺陷發(fā)生的因素,提出改進(jìn)記錄書寫的管理方法,以實(shí)現(xiàn)持續(xù)提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理記錄;缺陷;分析;對策

[中圖分類號] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(c)-156-02

護(hù)理記錄是指患者在住院期間,護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理過程中的客觀、真實(shí)、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的記錄,是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理活動(dòng)的原始文字記載,是醫(yī)療文件中一部分有重要價(jià)值的科學(xué)資料?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條規(guī)定,患者有權(quán)復(fù)印病歷資料中的體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)麻醉記錄單、護(hù)理記錄單等[1],它們記載了患者接受治療和護(hù)理的全過程,在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有法律意義,是重要的法律文書。因此護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量,不僅反映護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),同時(shí)也成為衡量醫(yī)院護(hù)理和管理水平的重要依據(jù)。自2002年10月起,我科在落實(shí)護(hù)理部《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的要求下,實(shí)行新的護(hù)理病歷書寫模式。由于諸多因素影響,護(hù)理記錄質(zhì)量還不能完全達(dá)標(biāo),現(xiàn)分析總結(jié)如下:

1 存在缺陷

通過病歷管理系統(tǒng)隨機(jī)抽取2002年10月～2008年12月的護(hù)理記錄1 200份,在記錄中主要存在以下缺陷:

1.1概念不清

主要表現(xiàn)為一些醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不正確、不歸范,對體征的描述不準(zhǔn)確,如38℃左右為低熱。

1.2病情觀察連續(xù)性差

對病情較重的患者,每一班對其病情和體征變化記錄無連續(xù)性。如安置尿管患者,白天記錄“尿管通暢,小便顏色正?！?夜班卻無此項(xiàng)觀察內(nèi)容交班。高熱患者物理降溫后無體溫變化記錄等。

1.3內(nèi)容簡單,語句不精練

護(hù)理記錄中口頭用語多,病情交待不清楚。如新入院患者不寫入院方式、入院時(shí)間等。

1.4 危重患者記錄重點(diǎn)不突出,不能體現(xiàn)專科疾病護(hù)理的特點(diǎn)

危重患者無意識、精神變化等記錄。心肌梗死患者無胸痛癥狀變化、心肌酶學(xué)描述等。

1.5用詞不準(zhǔn)確、不規(guī)范

書寫出現(xiàn)錯(cuò)字、別字,字跡不清難以辨認(rèn)。

1.6 應(yīng)用主觀判斷性語言

如生命體征平穩(wěn),患者一般情況可,無特殊不適等。記錄千篇一律,缺乏個(gè)性化[2]。

1.7首次記錄整體觀念差

表現(xiàn)為入院護(hù)理評估不全面,部分護(hù)士不深入病房詢問病史,坐在辦公室照抄醫(yī)生病歷。

1.8 與其他護(hù)理記錄不一致

如記錄患者腹瀉的次數(shù)與體溫單不符,記錄患者便秘而體溫單上記錄大便一次。

1.9 法律意識淡薄

如護(hù)士囑患者保管好貴重物品、不用熱水袋以防燙傷、以及做了很多指導(dǎo)性的健康教育但未及時(shí)記錄。

2 原因分析

2.1質(zhì)量意識不強(qiáng)

部分護(hù)士認(rèn)為護(hù)理記錄不屬于業(yè)務(wù)技術(shù)范圍,沒有技術(shù)操作重要,只要完成治療操作,工作就算完成了。

2.2 責(zé)任心不強(qiáng)

護(hù)理記錄書寫質(zhì)量不高,直接表現(xiàn)為護(hù)士工作不認(rèn)真,巡視病房和觀察病情不及時(shí),造成書寫內(nèi)容貧乏。

2.3 基礎(chǔ)知識和?？撇粔蛟鷮?shí)

個(gè)別護(hù)士知識面狹窄,對患者的病情觀察抓不住重點(diǎn),造成概念不清,專業(yè)術(shù)語應(yīng)用不當(dāng)?shù)取?/p>

2.4 工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)

部分護(hù)士對護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)不認(rèn)真執(zhí)行,造成書寫不規(guī)范。

2.5 文化知識和文字書寫功夫差

個(gè)別護(hù)士基礎(chǔ)文化知識差,造成對病情變化交待不清楚或語言不精練等。

3 對策

3.1 組織學(xué)習(xí),加強(qiáng)培訓(xùn)

提高護(hù)理人員的法律意識。組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)法律知識,使他們充分認(rèn)識到護(hù)理記錄上的任何文字記錄都是重要的法律依據(jù)[3],讓護(hù)士在尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí),懂得用法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。

3.2 舉辦培訓(xùn)班規(guī)范護(hù)理記錄的書寫

組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理記錄書寫規(guī)范,醫(yī)院統(tǒng)一制訂出書寫格式與要求,根據(jù)科室實(shí)際情況和病種做出詳細(xì)具體的記錄說明,充分體現(xiàn)因人施護(hù),因需施護(hù)的護(hù)理記錄。為了保證護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量,護(hù)士長定期召開專題討論會,對書寫的護(hù)理記錄逐一進(jìn)行討論、分析。

3.3 實(shí)施辦法

3.3.1 實(shí)施原則護(hù)理記錄的書寫要求遵循客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整及合法的原則。護(hù)理人員應(yīng)具有法律意識,書寫中注意銜接緊密,應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,注意用詞準(zhǔn)確,書寫時(shí)如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句,要用藍(lán)黑墨水筆在錯(cuò)字或錯(cuò)句下面劃雙線,并簽全名,不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫完畢,由注冊護(hù)士簽全名。實(shí)習(xí)護(hù)士應(yīng)由帶教老師復(fù)簽名。記錄所做的,做所寫的,沒有做的不能記錄,最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄,將護(hù)理程序貫穿于護(hù)理工作的始終。

3.3.2 一般患者護(hù)理記錄一般患者的護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。①根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)也要認(rèn)真如實(shí)地記錄。②記錄化驗(yàn)檢查的陽性結(jié)果,以便觀察病情,但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間,關(guān)鍵步驟,操作中患者的情況,操作者簽名。③臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。④強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見,囑“觀察”,“觀察”同樣也是醫(yī)囑,護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內(nèi)容。⑤患者出院當(dāng)日或前一日,應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及向患者及家屬要交待的健康問題。⑥手術(shù)患者前一日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備,病情有無變化等;手術(shù)當(dāng)日記錄要及時(shí),術(shù)后前三天每班至少記錄一次,病情變化隨時(shí)記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的傷口情況,以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。

3.3.3 危重患者的護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。①在記錄患者資料中,應(yīng)記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護(hù)理人員觀察的)資料,患者目前出現(xiàn)的癥狀及異常檢查結(jié)果等。如當(dāng)患者提出不想輸液時(shí),應(yīng)如實(shí)記錄患者的原話,若記錄為“拒絕輸液”則帶有護(hù)士的主觀評判。②詳細(xì)記錄各項(xiàng)治療護(hù)理措施[4],如護(hù)士為患者實(shí)施的基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、出院指導(dǎo)等,必須認(rèn)真觀察,及時(shí)記錄。

3.3.4 搶救記錄經(jīng)過搶救的患者要詳細(xì)記錄病情變化的經(jīng)過,如意識、血壓、脈搏、瞳孔等變化。搶救記錄需要護(hù)士按時(shí)間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施,如藥品名稱、劑量、用法、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫器使用、心肺復(fù)蘇等。對患者的病情變化及所采取的搶救措施要記錄具體時(shí)間。搶救結(jié)束后,務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救的時(shí)間,具體到分鐘。搶救過程中如不能及時(shí)完成記錄,應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄,并注明補(bǔ)記時(shí)間。

綜上所述,護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)信息的溝通,便于全面、動(dòng)態(tài)地觀察患者。從最初醫(yī)生對護(hù)士書寫的護(hù)理記錄不理解,到醫(yī)生主動(dòng)翻閱,說明護(hù)理記錄正在發(fā)揮它應(yīng)有的作用。它不僅提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫等方面的能力,還增強(qiáng)了責(zé)任心,提高了護(hù)理質(zhì)量。因此,在臨床實(shí)踐中需不斷總結(jié)其不足之處,以進(jìn)一步提高和完善護(hù)理記錄質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編[M].北京:中國法制出版社,2002.

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[3]張水玲.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(3):49.

[4]田疄.護(hù)理記錄1000例調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(18):110-111.

(收稿日期:2009-03-02)