骨盆骨折治療的進展

蘭昱前

[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折;影像診斷;固定方式

文章編號:1003-1383(2009)04-0489-03

中圖分

類號:R 683.3

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.068

隨著交通工具的發(fā)展,高速、高能量的損傷日趨多見。骨盆骨折的發(fā)生率和嚴重性都明顯增加,既往骨盆骨折主要以保守治療為主,隨著保守治療引起晚期并發(fā)癥的增多,近年來,對骨盆骨折治療逐漸由保守趨向于手術(shù)治療?，F(xiàn)綜述如下。

骨盆解剖及骨折的分類

骨盆是由骶骨、尾骨、左右髖骨連接構(gòu)成的骨架,上與腰椎相連,下借髖臼與下肢骨相連接。骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成,關(guān)節(jié)間隙很窄,且關(guān)節(jié)面有很多隆起與凹陷部分密切相嵌,因此骶髂關(guān)節(jié)相對比較穩(wěn)定,脫位很少見[1]。骨盆可以看作是一個完整的環(huán),由骶骨及兩側(cè)髖骨借堅強的韌帶及纖維軟組織組成。骨盆環(huán)還可分成兩個弓,后弓由骶骨上3節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)至髖臼的髂骨部分構(gòu)成,前弓由髂骨至恥骨的部分構(gòu)成,后弓是直立位或坐位負重部分,比較堅固,不易骨折,前弓比較脆弱,易發(fā)生骨折。

正常人體負重力線由第5腰椎骶骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)下傳,由坐骨大切跡前方達髖臼,直立時將體重傳至股骨頭,坐位時,則經(jīng)髖臼后下部至坐骨結(jié)節(jié)。骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)是維持骨盆穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),骶髂后韌帶可以防止骶骨向前翻轉(zhuǎn)和移位,在穩(wěn)定骨盆方面起到關(guān)鍵作用,即骶髂后帶的張力帶作用;骨盆環(huán)前部結(jié)構(gòu)是恥骨聯(lián)合和恥骨支,對骨盆環(huán)的穩(wěn)定作用約占40%,而后部結(jié)構(gòu)占其穩(wěn)定作用的60%。

骨盆骨折的分類方法很多,其目的都在于指導(dǎo)對病人的治療和對損傷預(yù)后的估計。Maruin Tile[2]根據(jù)對穩(wěn)定性的影響和損傷暴力的方向,將受傷機制和創(chuàng)傷病理特點綜合考慮進行分類,將骨盆骨折分為三個類型,并以嚴重性的程度分為A、B、C三型,再分成若干亞型,每一亞型可進一步再分類,其分類如下:A型即穩(wěn)定型骨盆損傷,輕度移位,分三個亞型:A1型為髂骨的撕脫性骨折;A2型為穩(wěn)定的髂骨翼骨折或穩(wěn)定輕度移位的骨盆環(huán)骨折;A3型為骶骨和尾骨的橫斷骨折。B型即部分穩(wěn)定骨折(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定垂直穩(wěn)定),分三亞型:B1型為開書型損傷;B2型為側(cè)方擠壓損傷,B3型為雙側(cè)B型損傷。C型即不穩(wěn)定型骨盆損傷(垂直剪切損傷),分三亞型:C1型為單側(cè)損傷;C2型為雙側(cè),即一側(cè)B型,一側(cè)C型;C3型為雙側(cè)C型損傷。上述分類方法目前使用比較普遍,現(xiàn)已被AO采納應(yīng)用[3]。

骨盆骨折的影像學(xué)診斷骨盆骨折臨床上可分為低能量損傷和高能量損傷,低能量損傷一般為穩(wěn)定性骨折,治療上相對容易,高能量損傷則不同,除了骨盆穩(wěn)定性遭到破壞外,常合并有其他并發(fā)癥,病人一般情況重,只有完整的影像學(xué)檢查才能獲得骨折損傷的確切特征。常用的影像學(xué)診斷有三種:

(1)X線檢查是診斷骨盆骨折的重要依據(jù),也是最常用的影像檢查手段。Berg等[4]研究認為骨盆前后位片對骨盆環(huán)后側(cè)損傷漏診率約47%,故應(yīng)多拍以下3個角度位X線片:①骨盆入口位片,此位片對骨盆環(huán)的前側(cè)、后側(cè)骨折移位比其他任何體位的X線片更加直觀,對觀察骶骨、髂骨后上部、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上方、恥骨聯(lián)合、雙側(cè)恥骨水平支上緣骨折具有重要價值;②骨盆出口位片,此位片會清楚地顯示出骶骨平片和各骶骨前裂孔的位置和外形;③骨盆斜位片,目的是通過傾斜旋轉(zhuǎn)骨盆,沿骶髂關(guān)節(jié)解剖間隙走行方向拍攝的骨盆X線片,以獲得骨盆環(huán)后側(cè)骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷后的骨折脫位征象。

(2)CT技術(shù)的普及,CT掃描對骨盆損傷的診斷有效率得到了顯著提高,是檢查骨盆損傷的一種重要方法。而隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展,出現(xiàn)了多平面重建(MPR)、表面遮蓋顯示(SSD)及最大密度投影(MIP)等新技術(shù)而獲得多平面及三維重建圖像。練旭輝等[5]回顧分析50例骨盆骨折患者82處骨折的MPR、SSD及MIP圖像,表明螺旋CT的MPR、SSD及MIP是診斷骨盆骨折的有效方法。三維立體圖像使骨盆骨折變得直觀和立體,可更好地指導(dǎo)和制定治療方案。高艷等[6]認為骨盆骨折CT掃描的適應(yīng)癥為:①復(fù)雜性或不穩(wěn)定性骨盆骨折。②平片不能確定或可疑損傷,如骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、骶骨骨折、髖臼骨折。③需手術(shù)治療的骨盆骨折。④骨盆骨折術(shù)后療效評價。

(3)MRI技術(shù)可以顯示軟組織陰影,如骶髂關(guān)節(jié)后部的韌帶損傷、血腫、骨折周圍臟器和血管等,對進一步判斷骨盆環(huán)的穩(wěn)定性有幫助。

骨盆骨折的急救及手術(shù)適應(yīng)證

嚴重的骨盆骨折常有出血性休克或其他嚴重并發(fā)癥,早期急救與并發(fā)癥的處理原則是:救治危及生命的出血性休克及內(nèi)臟損傷,無論是實質(zhì)性臟器出血或空腔臟器破裂,均應(yīng)在抗休克的基礎(chǔ)上早期治療,休克的原因除合并內(nèi)臟損傷外,主要是創(chuàng)傷出血。對于骨盆骨折并發(fā)休克的病人應(yīng)立即采取輸血補液、應(yīng)用抗休克褲等措施進行搶救。外固定架或骨盆夾臨時固定穩(wěn)定骨盆是有效止血的措施之一,如無外固定架,可用床單加壓包裹骨盆。胥少汀等[7]認為如患者有以下指征:①24小時內(nèi)輸入4個血(1600ml)或更多;②48小時輸入2400ml或更多血;③不穩(wěn)定低血壓,腹腔穿刺與灌洗為陰性;④有巨大腹腔后血腫(剖腹探查或CT所見)。則是行動脈血管造影與栓塞的適應(yīng)證,動脈栓塞有助于止血與復(fù)蘇。介入治療骨盆骨折大出血也有所報道,張英澤等[8]利用介入治療骨盆骨折大出血取得滿意療效。

由于骨盆骨折多為高能量暴力型骨折,損傷機制復(fù)雜,并發(fā)癥多,病人一般情況重,骨折類型復(fù)雜多變,目前沒有統(tǒng)一的絕對手術(shù)或非手術(shù)適應(yīng)證,大體原則是:穩(wěn)定型骨折可采用保守治療,不穩(wěn)定性骨折則應(yīng)在無手術(shù)禁忌證有設(shè)備條件和技術(shù)力量的條件下,考慮早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。胥少汀等[8]認為切開復(fù)位內(nèi)固定的指征有:骶髂關(guān)節(jié)脫位>1cm;髂骨、骶骨骨折移位明顯;恥骨聯(lián)合分離>3 cm均應(yīng)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,對恥骨支骨折,除巨大移位外,不應(yīng)做內(nèi)固定。周東生[9]等認為骨盆環(huán)骨折需要前后環(huán)均固定指征為:①恥骨聯(lián)合分離>2.5cm,②骶髂關(guān)節(jié)脫位或骶骨骨折移位>1cm,且雙下肢長度相差在1.5cm以上者.如果患者恥骨聯(lián)合分離>2.5cm,而骶骨骨折移位<1cm,又無骶神經(jīng)損傷,僅固定恥骨聯(lián)合分離即可。

盆骨折的固定方式及選擇

外固定對旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆骨折可提供足夠的穩(wěn)定,但對垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折,單獨用前環(huán)外固定側(cè)不能提供足夠的穩(wěn)定,常需要輔助于后環(huán)的內(nèi)固定或術(shù)后骨牽引。外固定架治療骨盆骨折有以下優(yōu)點:①損傷小,操作簡單,固定可靠;②可調(diào)節(jié)性大,并發(fā)癥少,在急診室或手術(shù)室操作均可;③可控制骨折移位,有效減少骨盆容積,控制出血,穩(wěn)定血流動力學(xué),有利于復(fù)蘇及合并癥的進一步診斷處理;④可作為終末治療,也可作為暫時固定和內(nèi)固定的輔助治療[10]。外固定雖是控制骨盆骨折出血和固定骨盆環(huán)的有效措施,但其復(fù)位和固定作用有一定限度,不少學(xué)者認為對有明顯移位的C型和B型骨盆環(huán)骨折,經(jīng)非手術(shù)治療后骨盆后環(huán)骨折移位或骨折脫位>1cm或恥骨聯(lián)合分離>2.5cm者,若無手術(shù)禁忌均應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定[11]。

內(nèi)固定對于不穩(wěn)定的骨盆骨折,前后環(huán)均有損傷者,應(yīng)同時行骨盆前后環(huán)的固定,以達到恢復(fù)骨盆最大穩(wěn)定性。方法有:①骶骨棒或骶髂螺釘后路固定+鋼板前路固定;②骶骨棒后路固定或骶髂螺釘+外固定器前路固定。Matta[12]認為在前后骨盆聯(lián)合損傷時,后骨盆固定必不可少,后骨盆有牢固的內(nèi)固定,則可以不固定前骨盆,但在恥骨聯(lián)合分離大于10mm或恥骨支移位大于20mm時需行前環(huán)固定。袁欣華等[13]認為由于前骨盆在骨盆負載中占1/3及患者對復(fù)位的要求愈來愈高,對垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折應(yīng)盡可能恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性,只要有條件前骨盆盡量予以固定。

近年來,逐漸興起的閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定是一種有爭議的骨盆骨折治療方法, Keating[14]和Tonetti等[15]認為經(jīng)皮骶髂螺釘固定是一種治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折有效方法,但為減少骨處畸形愈合,需同時先行前環(huán)固定。Routt等[16]認為經(jīng)皮骨盆固定是可能的,因為術(shù)中的透視成像和其他技術(shù)得以改進,前部或后部的骨盆損傷在閉合復(fù)位或切開復(fù)位后易于經(jīng)皮固定,穩(wěn)定、安全的固定僅在準確的復(fù)位后方可獲得。Rubel等[17]開展了在內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)恥骨聯(lián)合分離鋼板固定和內(nèi)鏡輔助下恥骨支骨折復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定,效果良好。Zobrist等[18]利用內(nèi)鏡輔助下將鋼板固定于整個一側(cè)骨盆前環(huán),可固定更大范圍的骨折,具有軟組織損傷輕、恢復(fù)快的優(yōu)點。Rami等[19]報道了微創(chuàng)內(nèi)固定治療恥骨上支骨折,利用直徑6.5 mm空心螺釘自恥骨結(jié)節(jié)逆行擰入骨折遠端,以釘為支撐進行撬撥,使骨折復(fù)位后再以導(dǎo)針穿過骨折線,退出撬撥釘,以長螺釘固定達髂骨外側(cè)皮質(zhì)。Griffin等[20]認為經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)在治療垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折中是一種有用的技術(shù),在對62例垂直型骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病人行閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定,32例為脫位或骨折脫位,其余30例為骶骨的垂直骨折,骨折固定失敗與是否結(jié)合前路固定以及骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)奈恢煤烷L度關(guān)系不明顯,但垂直型骶骨骨折的失敗率較高,對于不穩(wěn)定的后環(huán)損傷可用經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)。CT引導(dǎo)下植入骶髂空心拉力螺釘,近年來報道較多,有國外學(xué)者認為在CT引導(dǎo)下螺釘固定更精確,并發(fā)癥更少[21]。C臂X光機透視雖然能夠滿足工作需要,但對于肥胖、腸腔積氣患者X線成象相對比較模糊。CT引導(dǎo)確實有不可比擬的優(yōu)越性,但是費用相對較高、無菌問題等都限制了它目前應(yīng)用。無論如何,使用CT引導(dǎo)進行骨盆骨折的微創(chuàng)治療為我們提供了新的思路。

不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種創(chuàng)傷大、技術(shù)水平要求高的治療手段,臨床能否實施,一方面與醫(yī)師認識、主張、技術(shù)能力和醫(yī)院的裝備有關(guān),另一面與傷員全身情況、嚴重程度、傷前健康狀態(tài)、年齡以及家屬是否同意接受手術(shù)治療等各種因素有關(guān)。骨盆骨折的治療在許多方面仍有很多亟待解決的問題,如損傷機制、合理分類、提高解剖復(fù)位率、減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥等,隨著醫(yī)療設(shè)備及器械的發(fā)展,特殊儀器輔助下的微創(chuàng)手術(shù)展現(xiàn)了它巨大的潛能和吸引力。

參考文獻

[1]劉 沂.骨盆與髖臼骨折[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004,13.

[2]Tile M.Pelvic ring fracture: should they be fixed? [J].Bone Joint Surg (Br),1988,70:1-12.[3]榮國威,翟桂華,劉 沂,等譯.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:338-341.[4]Berg E E,Chebuhar C,Bell R M.Pelvic trauma Imaging:a blinded comparison of computed tomography and roentgenograms[J].Trauma,1996,41:994-998.

[5] 練旭輝,陳 忠,葉文欽,等.螺旋CT三維及多平面重建在骨盆骨折中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21:763.

[6]高 艷,李坤成.骨盆創(chuàng)傷的CT檢查[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(2):100-102.[7]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002,642-647.[8]張英澤,宋朝暉,潘進社,等.介入治療骨盆骨折大出血[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(7):441-443.

[9]周東生,王先泉,王伯珉,等.恥骨聯(lián)合分離/恥骨上下支骨折合并骶骨骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(4):372-375.

[10]Tucker MC,Nork SE,Simonian PT,et al.Simple anterior pelvic external fixation[J].Trauma,2000,49(6):989.

[11]Matta J,Sauycedo T.Internal fixation of pelvic ring factures[J].Clin Orthop,1989,242:83.[12]Joe M. Matta.Indications for anterior fixation of pelvic fractures[J].Clin Orthop,1996,329:88.

[13]袁欣華,吳乃慶,金正帥,等.垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(3):169-172.

[14]Keating JF,Werier J,Blachut P,et al.Early fixation of the vertically unstable pelvis:the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion[J].Orthop Trauma,1999,13(2):107.

[15]onetti J,Carrat L,Lavallee S,et al.Percutaneous iliosacral screw placement using image guided techniques[J].Clin orthop,1998,(354):103.

[16]Routt ML,Nork SE,Mills WJ.Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions[J].Clin Orthop, 2000, 375 :15-29.

[17]Rubel F,David S,Laura M,et al.Endoscopy for Anterior Pelvis Fixtion[J].Orthop Traumar,2002,16:507.

[18]Zobrist R,Messmer P,Scott LL, et al.Endoscopic assisted,minimally invasive anterior pelvic ring stabilization: a new technique and case report[J].Orthop. Trauma,2002,16:515.

[19]Rami M,Meir L.Maneuvering the retrograde medullary screw in pubis ramus fractures[J].Orthop Trauma, 2002, 16:594.

[20]Griffin DR,Strr AJ,Reinert CM,et al.Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws:does posterior injury pattern predict fixation failure[J].Orthop Trauma,2006,20:30.

[21]Emanuel Gautier.Richard Bachler,Paul F,et al.Accuracy of computer guided screw fixation of sacroiliac joint[J].Clin Orthop RelatRes,2001,376:310.

(收稿日期:2009-05-27 編輯:崔群飛)