胰腺損傷的診治體會

黃宏能　潘留勇

文章編號:1003-1383(2009)04-0464-02

中圖分類號:R 657.5

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.050

胰腺位置隱蔽,受傷機會不多,一旦損傷多為合并傷,傷情復雜,術前診斷和手術處理存在一定難度,且并發(fā)癥及病死率較高。筆者對我院自1998年6月～2009年3月收治的24例胰腺損傷患者的臨床資料進行回顧性分析,報道如下。

臨床資料

1.一般資料 本組患者24例,男18例,女6例,平均年齡26歲(17～51歲),主要致傷原因為車禍傷,墜落傷,刀捅傷,外力擊傷。閉合性傷20例,開放性傷4例,合并傷16例(66.7%),其中合并肝損傷8例,十二指腸損傷2例,膽總管損傷2例,脾損傷4例;同時,部分還合并有胃損傷,后腹膜血腫,腸及腸系膜損傷、顱腦等其他部位的損傷。

2.診斷及處理 24例均有明確外傷史,術前經B超及CT檢查診斷胰腺損傷15例,術前診斷率62.5%。所有病例常規(guī)腹腔穿刺抽出血性液及行剖腹探查而得到確診,診斷上按1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出的胰腺損傷分級方法[1]進行分級,其中Ⅰ～Ⅱ級14例,均行止血清創(chuàng)及引流術; Ⅲ級7例,行近端封閉、遠端胰腺切除5例,加脾切除1例,清創(chuàng)止血加外引流2例;Ⅳ級2例,行近端封閉、遠端與空腸Roux-y吻合1例,清創(chuàng)止血加外引流1例;Ⅴ級1例,行胰十二指腸切除術。

3.治療結果 發(fā)生胰瘺3例,切口感染2例,腹腔感染1例,經二次手術處理2例后本組22例治愈,死亡2例,其中1例死于失血性休克多器官功能衰竭,1例死于感染中毒性休克。

討論

1.胰腺損傷的診斷 胰腺位置較深,前有胃、橫結腸及腹壁,后有脊柱保護,受傷機會不多,占腹部外傷的1%～6%[2],一旦損傷說明外力較大,常合并其他器官的損傷,且胰腺損傷無特異性的癥狀和體征,多數(shù)傷勢不允許過多的檢查而延誤搶救時機,因此,胰腺損傷早期診斷較困難,即使術中探查也有漏診的可能。術前淀粉酶測定在胰腺損傷診斷上有一定幫助,但缺乏敏感性和特異性。B超檢查已成為診斷腹部創(chuàng)傷的一種主要方法,對發(fā)現(xiàn)胰腺損傷的診斷有一定價值,如探及胰腺腫大,實質不均及胰周積液征象等考慮胰腺損傷的可能,但由于腸氣因素影響其診斷率,楊連奧等[3]報道術前B超檢查10例中有6例誤診。本組術前B超檢查21例,診斷胰腺損傷12例,診斷陽性率57.1%,所有檢查病例均發(fā)現(xiàn)腹腔內有積液,這些陽性結果對治療有決定性的作用,所以我們認為B超仍不失為有用的檢查方法。CT是公認的腹膜后器官損傷的最佳檢查方法,其表現(xiàn)為胰腺實質內灶性低密度區(qū),輪廓不清,損傷部位局部增厚腫脹,可見高密度出血區(qū),但胰腺損傷早期CT檢查漏診率較高,也無法判斷主胰管是否破裂。陳曉燕等[4]報道CT檢查疑似胰腺損傷的病例,其陽性診斷率為55.6%。ERCP是目前診斷胰管損傷最可靠的方法,有利于損傷程度的判斷,但基層醫(yī)院很少有條件開展該檢查方法,再者胰腺損傷多為嚴重復合傷,傷勢不允許過多復雜檢查而延誤搶救時機。本組病例術前B超及CT檢查21例,所有病例經腹腔穿刺抽出不凝血性液而行剖腹探查術。剖腹探查是早期診斷胰腺損傷的最直接可靠方法,探查時應充分暴露,仔細按序進行以免遺漏而引起嚴重并發(fā)癥。術中確定胰腺損傷部位和程度,還要判定有無主胰管損傷,從十二指腸乳頭注入亞甲藍稀釋液是發(fā)現(xiàn)胰管損傷的簡單又實用的方法。

2.胰腺損傷的手術處理 胰腺損傷治療的基本原則是徹底止血,清創(chuàng)并通暢引流,抑制外分泌及處理合并傷,根據(jù)胰腺損傷程度和病人全身情況,選擇合理手術方式。處理上優(yōu)先積極處理危及生命的損傷,生命體征穩(wěn)定方處理胰腺傷,術式根據(jù)損傷分級作相應處理,一般Ⅰ～Ⅱ級胰腺損傷行縫合止血,清創(chuàng)引流即可,并且認為胰腺被膜不要試圖修補,以免發(fā)生胰腺假性囊腫[5],本組14例Ⅰ～Ⅱ級行清創(chuàng)引流術均治愈,無并發(fā)癥。Ⅲ級胰腺損傷主胰管斷離或損傷行主胰管吻合及清創(chuàng)止血縫合術,該術式要求技術條件較高,且手術復雜、難度較大,多數(shù)病人不宜過長時間手術。近端縫合,遠端胰腺切除,該術式簡單,可不影響胰腺功能,亦可行清創(chuàng)止血后放置引流管引出體外,術后發(fā)生胰瘺再擇期手術處理。本組Ⅲ級胰腺損傷7例,5例行近端縫合、遠端胰切除術, 2例因患者全身情況差,在胰腺斷面及胰周放引流管就結束手術,術后胰瘺6、8個月再行瘺管空腸吻合術而治愈。Ⅳ級胰腺損傷一般行近端胰腺縫合,遠端與空腸行Roue瞴吻合。另有觀點認為,可以切除遠側胰腺,保留鉤狀突可以維持正常的胰腺功能。本組Ⅳ級損傷2例,1例選擇近端縫合,遠端與空腸Roue瞴吻合內引流治愈,1例合并有肝破裂,空腸破裂,全身情況差而處理肝、腸破裂后,胰腺清創(chuàng)止血放引流管外引流,術后由于切口、腹腔內感染,死于感染、中毒性休克。對Ⅴ級胰腺損傷,胰頭嚴重毀損,多伴有十二指腸損傷,以胰十二指腸切除為主,但死亡率高,Delcore等[6]報告死亡率達36%。對胰頭損傷輕,十二指腸損傷重,則按嚴重十二指腸損傷原則處理,反之,則行十二指腸修復,嚴密縫合近端胰腺,行遠端胰空腸Roue瞴吻合術,同時行“三造瘺”和通暢引流。本組1例胰頭損傷,伴十二指腸降部損傷嚴重,膽總管斷裂,胰頭部位廣泛破壞,行胰十二指腸切除術,該例患者由于出血量大,手術時間較長,手術后第二天死于失血性休克,多器官功能衰竭。

總之,胰腺損傷具有合并傷多,早期診斷難和死亡率高三大特點,剖腹探查仍是早期診斷胰腺損傷的可靠方法。早期確診和合理的手術處理有利于減少并發(fā)癥和降低死亡率。手術方式按外傷分級而定,充分有效的腹腔、胰周引流,是保證胰腺損傷愈合的重要措施。

お

參考文獻

[1]Moor EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.argan in jury scaling Ⅱ:Pancrease duodenum,small bowel,colon,and rectum[J]. J Trauma,1990,30:1427-1429.

[2]胡海坤.胰腺損傷28例手術治療體會[J]. 急診醫(yī)學,2000,9(3):175-176.

[3]楊連奧,黃耿文,黃建華,等.21例胰腺創(chuàng)傷的診治經驗[J]. 中華創(chuàng)作雜志,2001,17(9):563.

[4]陳曉燕,丁佑銘,王衛(wèi)星.36例胰腺損傷診治體會[J]. 中華實用診斷與治療雜志,2009,23(2):202-203.

[5]曹其彬,李英亮.閉合性胰腺損傷35例診治分析[J]. 中國急救醫(yī)學,2003,23(3):200.

[6]Delcoer R, stauffer JS,Thomas JH,et al.The role of Pancreatogastomy following Pancreatodectomy for trauma[J].J Trauma,1994,37:395.

(收稿日期:2009-06-04 編輯:梁明佩)