可塑形跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨骨折臨床分析

韋樹杰　何生玲　覃立耿等

[關鍵詞] 跟骨骨折;鈦鋼板;內固定

文章編號:1003-1383(2009)04-0453-02

中圖分類號:R 681.8

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.043

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見,約占全身骨折的2%,其中波及跟距關節(jié)面的骨折占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨外形及解剖結構的特殊性,治療不當常遺留足跟痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、扁平足及足跟變寬等后遺癥,嚴重影響患肢功能,致殘率高達20%～30%[2]。隨著科學技術的發(fā)展及內固定材料的改進,我院自1999年～2007年采用切開復位跟骨鈦鋼板內固定,取自體髂骨植骨治療跟骨骨折32例,效果滿意,現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組32例,男28例,女4例,年齡18～59歲,平均34.6歲;均為高處墜落傷;右足17例,左足15例,其中雙足2例; 根據Sanders 分型, Ⅱ型13例, Ⅲ型19例;手術均采用外側切口可塑形解剖跟骨鈦板內固定。

2.手術方法 采用硬膜外麻醉,上氣囊止血帶,側臥位,患側在上。均采用跟骨外側L形切口,自外踝上與跟腱之間,下行至足背皮膚與足底皮膚相交處,呈弧形向前直至第5趾骨基底部連線上,此時注意保護腓腸皮神經。沿切口銳性切開軟組織,直達骨外側壁骨膜,并行骨膜下剝離,顯露整個跟骨外側壁、距下關節(jié)及跟骰關節(jié)。必要時可將外側壁骨折塊掀起,用骨膜剝離器將塌陷的后關節(jié)面撬起復位,用巾鉗夾住跟骨,使其內翻,并向下向后牽拉,以暴露距下關節(jié),直視下觀察復位情況及關節(jié)的平滑度,必要時用手自兩側擠壓跟骨,恢復跟骨的寬度、高度及長度。對于復位后有骨缺損較大者取髂骨常規(guī)植骨,用克氏針將骨折塊與內側的載距突暫時行固定。C臂透視檢查復位滿意后,將鈦板載剪和塑形,使其緊貼骨面,選用合適螺釘固定鈦板,一定要把螺釘固定到內側的載距突、跟骨結節(jié)、跟骨前緣的骨皮質上,沖洗創(chuàng)面,2～3條引流膠片引流,分層嚴密縫合各層組織,彈力繃帶加壓包扎,松止血帶。術畢。

3.術后處理 術后抬高患肢,以利于腫脹消退,無需石膏外固定。常規(guī)使用抗生素7～12天,術后24～48小時拔出引流片,對于切口滲血較多者應急時換藥,保持切口干燥。2周后間斷折線,術后2～3天,切口疼痛減輕時可進行踝關節(jié)功能鍛煉,8～11周開始部分負重,12周后視復查的X線情況完全負重。

4.治療結果 平均隨訪14.5 個月,按Maryland[3]評分標準進行療效評定,其中優(yōu)21例,良6例,可5例,優(yōu)良率84.4%。術后有2例切口部分壞死,經換藥后愈合;1例術后足跟疼痛近3個月后緩解,無鋼板外露及骨髓炎。

討論

1.跟骨的解剖特點 跟骨是不規(guī)則的六面體短骨,前寬后窄,共有前、中、后矩下關節(jié)和跟骰關節(jié)四個關節(jié)面。且關節(jié)面的長軸間存在20°～40°的角度,這種結構在生物力學方面具有極高的穩(wěn)定性。跟骨主要由松質骨構成,周圍皮質骨厚薄不一,內側壁較厚,且以載距突處為最厚,可達4mm,前側部及跟骨結節(jié)次之,為螺釘提供足夠的把持力。而外側壁最薄弱,因此極易受傷而發(fā)生壓縮性骨折。

2.可塑形跟骨鈦鋼板的特點 ①具有可塑性:可根據術中需要任意載剪和塑形,較好地滿足于跟骨外側復雜的解剖結構,使鋼板緊貼于跟骨外側壁,所以適用于任何類型的跟骨骨折復位內固定。②鋼板的厚度薄:僅1.2mm,縫合后不至于因為張力過高而發(fā)生切口皮膚壞死。本組32例中,除了2例發(fā)生部分淺層皮緣壞死,經換藥后愈合外,無深部切口感染及皮膚壞死發(fā)生。③內固定牢固可靠:鋼板與內側的載距突連成一體,而形成內、外夾板樣作用,術后不需要石膏外固定,可早期進行功能鍛煉,從而降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬的發(fā)生率。④鈦質鋼板組織相容性好,反應小,可有效降低感染率,且可不需二次手術取出內固定物,壁免了患者二次手術的痛苦,減少了患者的經濟開支。

3.骨折分型及手術指征 目前多采用Sanders[4]分型,根據骨折線的位置、移位程度及CT表現將骨折分為四型:Ⅰ型為無移位或輕度移位骨折,Ⅱ型為后關節(jié)面的兩部分骨折,Ⅲ型指中心的壓縮骨塊將關節(jié)內的骨折分為三部分,Ⅳ型指高度粉碎骨折,經常有超過4個關節(jié)內骨折碎塊存在。跟骨骨折治療的主要目的并不是在于使各骨折碎塊完全復位,而側重于恢復跟骨的總體輪廓,其中包括跟距后關節(jié)面的完整、Bohle 角及跟骨正常寬度、長度的恢復等[1]。對于一些嚴重的粉碎性骨折,因內固定物不能對骨塊產生明顯的抓持作用,也不能增加骨折連接的可能,開放復位的結果可能不會好于保守治療。而對于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折,采用非手術方法治療不易達到關節(jié)面的整復,且不能維持復位,而常遺留足跟增寬、高度丟失、關節(jié)面錯位使足部生物力學特性發(fā)生改變,致后期的足跟痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。孫惠清等[5]學者認為累及距下關節(jié)面的骨折,應盡可能采用手術切開復位內固定治療,蔣正武等[6]主張手術治療應盡可能達到解剖復位,以減少后遺癥的發(fā)生。我們在手術指征的掌握上也按以上原則進行。

4.注意事項 ①手術時機:由于跟骨內多為松質骨,血運豐富,加上創(chuàng)傷性炎癥及足跟部皮膚軟組織較緊張,因此骨折時出血較多,導致腫脹嚴重,甚至張力性水泡。目前大多學者[7]認為在傷后7～10天,待局部水腫明顯減退時,再行手術,此時軟組織條件比較穩(wěn)定,可減少術后感染的發(fā)生率。我們認為,在骨折后6～8小時內,局部尚未形成明顯水腫之前進行,此時有利于骨折的復位及減輕進一步水腫。如已出現明顯腫脹、淤血嚴重及張力性水泡的病人,則延遲2～3周后再手術,但時間一般不超過3周,否則因局部纖維組織粘連、結締組織收縮,將大大增加手術復位的難度。

②切口暴露:在行L形切口轉折部時必需弧形,避免直角。切口暴露時,要利用無創(chuàng)技術保護好腓腸神經及腓骨長短肌腱,同時緊貼骨膜下行銳性剝離,禁止使用電刀暴露,以免術后組織溶解致切口不愈合,內固定物外露。我們在早期因為使用電刀不注意而致術后切口部分壞死,還好經換藥后愈合。后期停用電刀后未在出現類似現象。

③螺釘固定點:跟骨結節(jié)、載距突、跟骨前緣骨質增厚,應盡可能將松質骨螺釘固定于這3個部位上,且螺釘要穿過內側的骨皮質才能固定牢固,達到夾板樣作用。

④關于植骨:對術中骨折復位后,留下的骨間隙是否行植骨目前意見不一。一些學者[9]認為,跟骨主要由松質骨構成,血循環(huán)豐富,骨再生能力強,內固定物只要對皮質區(qū)達到較好的固定,就足夠維持復位,留下的小間隙無需植骨,術后4～8周骨折即會愈合。另一些學者[10]則認為,植骨能對塌陷的關節(jié)面及骨塊起到支撐作用,防止關節(jié)面高度的再丟失,填補骨缺損,預防骨折再移位,利于骨的愈合及關節(jié)功能的恢復。我們認為對于一些小的骨缺損不需要植骨,而對于骨質較疏松的患者、以及骨質缺損較多或距下關節(jié)面嚴重塌陷者,則必需植骨且取帶骨膜的髂骨塊修復關節(jié)軟骨缺損。在本組32例病中,需植骨的只有6例,均取髂骨植骨,術后有27例達到優(yōu)良,優(yōu)良率達到84.4%。

總之,采用切開復位可塑形跟骨鈦鋼板內固定的方法治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折,必要時植骨,能有效支撐、恢復塌陷的跟骨關節(jié)面,固定牢固,可早期進行功能鍛煉,臨床效果好,是效為理想的治療方法之一。

參考文獻

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[4]Sanders R,Fortiin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures results using a prognosis computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290:87-95.

[5]孫惠清,楊惠光,周正明,等.波及距下關節(jié)面跟骨骨折的治療(附48例療效分析)[J].骨與關節(jié)損傷雜志, 2004, 19(11): 779-780.

[6]蔣正武,任永信,甘克群.累及后關節(jié)面的跟骨骨折治療[J].中國現代醫(yī)學雜志,2005,15(17):2698-2699.

[7]朱仕文,楊明輝,武 勇.跟骨關節(jié)內骨折的診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,5(8):471-474.

[8]Thordarson DB,Latteier M.Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with a low profile titanium calcaneal perimeter plate[J].Foot Ankle Int, 2003, 24(3): 217-221.

[9]黃肖華,廖小波,黃海濱.可塑形跟骨鈦鋼板治療跟骨關節(jié)內移位骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2003,18(50):339.

(收稿日期:2009-07-18 修回日期:2009-08-10)

(編輯:梁明佩)