三枚空心螺釘固定治療股骨頸骨折療效觀察

曹　明　張曉榮

[ 關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;空心螺釘;內(nèi)固定

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0444-02

中圖分類(lèi)號(hào):R 681.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.037お

股骨頸骨折為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,且多見(jiàn)于老年人,若處理不當(dāng),易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死以及肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。我院自2000年3月~2007年12月采用三枚空心螺釘治療股骨頸骨折36例,效果滿意。報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組36例,男20例,女16例。年齡36～78歲,50歲以下5例,50～60歲9例,61～70歲18例,70歲以上4例。摔傷19例,交通傷17例。骨折按Garden分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型10例,Ⅲ型7例,Ⅳ型6例。按解剖部位:頭下型3例,經(jīng)頸型21例,基底型12例。合并高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等內(nèi)科疾患者共27例。傷后3天內(nèi)手術(shù)13例,3天1周內(nèi)手術(shù)15例,1周后手術(shù)8例,均未超過(guò)2周,其中4例為陳舊性骨折。

2.術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ型骨折行皮牽引,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證者,可于入院24 h～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù);對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型骨折,入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,同時(shí)術(shù)前檢查,3天～1周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,觀察骨折位置,如無(wú)手術(shù)禁忌,方可安排手術(shù)。

3.手術(shù)方法 采用局麻或硬外麻醉,在X線透視下行骨折復(fù)位滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,選擇螺釘進(jìn)針點(diǎn)及前傾角,在大轉(zhuǎn)子下3～5 cm,沿股骨距和張力骨小梁方向,向股骨頸鉆入1枚導(dǎo)針,使導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3交界部,尖端在股骨頭中心,股骨頸上方再置入2枚導(dǎo)針,呈倒三角形,X線機(jī)透視正側(cè)位顯示3枚導(dǎo)針滿意后,沿導(dǎo)針于大腿外側(cè)作3個(gè)長(zhǎng)約1 cm縱行切口,銳性剝離至骨質(zhì),用中空鉆頭沿三枚導(dǎo)針擴(kuò)孔后,依次擰入長(zhǎng)度合適的空心加壓螺釘。沖洗、縫合傷口。

結(jié)果

36例傷口均一期愈合。隨訪1年～6年3個(gè)月,平均2年6個(gè)月。根據(jù)股骨頸骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)17例,良13例,差6例,優(yōu)良率83.3%。發(fā)生并發(fā)癥5例,均為GardenⅢ、Ⅳ型,其中骨折不愈合2例,股骨頭壞死3例(2例關(guān)節(jié)功能尚可,1例股骨頭塌陷、明顯跛行而行關(guān)節(jié)置換術(shù))。

討論

1.空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,隨著人口老齡化及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展,股骨頸骨折近年發(fā)生率有上升趨勢(shì)。無(wú)論是外固定還是內(nèi)固定都不能很好解決骨折不愈合和股骨頭壞死兩大并發(fā)癥。持續(xù)牽引因需長(zhǎng)期臥床易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等已被臨床少用。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可造成股骨頭頸血運(yùn)再次損傷,使得骨折不愈合、股骨頭壞死率增加。人工關(guān)節(jié)置換屬非生理治療,受年齡及使用壽命限制,且價(jià)格昂貴,術(shù)后有松動(dòng)、磨損、斷裂、再骨折等危險(xiǎn)存在,臨床慎用。目前閉合復(fù)位三枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)已成為治療新鮮股骨頸骨折的首選方法[2],其優(yōu)點(diǎn)有:①切口小,創(chuàng)傷輕,操作簡(jiǎn)單,對(duì)機(jī)體生理干擾小。②不暴露骨折斷端,避免了切開(kāi)復(fù)位對(duì)股骨頭血運(yùn)的再次損傷,提高了骨折愈合率。③螺紋釘?shù)挠行Ъ訅鹤饔眉叭堵葆斣诠晒穷i內(nèi)三角形分布的結(jié)構(gòu),骨折斷端穩(wěn)定性較高,骨折愈合率增加。④螺釘置入位置符合股骨頸生物原理,可以對(duì)抗股骨頸剪力和抗折彎力。⑤空心螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu),對(duì)股骨頭具有減壓作用,可以增加血管長(zhǎng)入,對(duì)減少股骨頭壞死有一定的作用。⑥空心螺釘?shù)淖孕朐O(shè)計(jì)對(duì)骨量和松質(zhì)骨內(nèi)的血管損傷小。⑦由于固定牢靠,患者術(shù)后疼痛等癥狀緩解迅速,短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)行功能練習(xí)和部分負(fù)重,有利于恢復(fù)。

2.手術(shù)中注意的事項(xiàng) ①?lài)?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。GardenⅠ、Ⅱ型骨折應(yīng)首選閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定,GardenⅢ、Ⅳ型骨折手術(shù)復(fù)位滿意的較年輕患者也可采用此手術(shù)。②股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人,多合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等老年慢性疾病,術(shù)前宜進(jìn)行評(píng)估,做好圍手術(shù)期治療,保證醫(yī)療安全。③術(shù)中必須證實(shí)骨折復(fù)位良好后,才可進(jìn)行空心螺釘固定術(shù)。④必須確定螺釘在股骨頸內(nèi),不能穿出股骨頸和股骨頭外,螺釘頭部螺紋必須超過(guò)骨折線,以保證骨折斷端壓縮應(yīng)力,釘尾緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì)骨,不宜擰得太緊,防止股骨上端進(jìn)針點(diǎn)處骨折。⑤螺釘與股骨干所成的內(nèi)側(cè)角應(yīng)大于或等于頸干角,這樣骨折端剪力小,有利于骨折愈合。⑥所有的定位針、空心釘,爭(zhēng)取一次打入成功,多次的打入、退出會(huì)降低螺釘對(duì)骨質(zhì)的把持力和影響股骨頭頸的血運(yùn),不利于愈合。⑦術(shù)后患肢穿“丁”鞋4～6周,6周后扶拐下地活動(dòng),3個(gè)月內(nèi)禁盤(pán)腿、側(cè)臥和患肢負(fù)重,3～6個(gè)月后根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐漸負(fù)重。⑧一年后根據(jù)復(fù)查及病人情況決定是否取出螺釘。如為老年患者,局部無(wú)特殊不適,術(shù)后一般不考慮取出內(nèi)固定物[3]。

3.股骨頸骨折治療的體會(huì) 股骨頸骨折治療的結(jié)果與損傷的程度(如移位、粉碎、血運(yùn)破環(huán))復(fù)位正確與否、固定正確與否有顯著關(guān)系,早期的解剖復(fù)位、骨折的加壓內(nèi)固定可以促進(jìn)愈合,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組骨折不愈合、股骨頭壞死率低于文獻(xiàn)報(bào)道的20%～40%,說(shuō)明閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是一種良好的手術(shù)方法。手術(shù)時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)早期復(fù)位,有利于扭曲受壓與痙攣的血管恢復(fù)血供,改善股骨頭的血運(yùn),降低股骨頭的壞死率。如無(wú)明顯手術(shù)禁忌,爭(zhēng)取36小時(shí)內(nèi)急診手術(shù),一般不超過(guò)2周。判斷復(fù)位質(zhì)量采用Garden的“對(duì)線指數(shù)”[5],復(fù)位達(dá)GardenⅠ～Ⅱ級(jí)的愈后明顯優(yōu)于GardenⅢ～Ⅳ級(jí)。本組發(fā)生骨折不愈合2例,股骨頭壞死3例,均為GardenⅢ、Ⅳ型,復(fù)位均未達(dá)到GardenⅡ級(jí),且內(nèi)固定牢靠程度也欠理想。其次,術(shù)后恢復(fù)期應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下行功能鍛煉,避免過(guò)早負(fù)重。對(duì)于高齡病人(年齡>75歲)、陳舊性骨折、GardenⅢ、Ⅳ型頭下骨折我們主張盡量行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),對(duì)不宜行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),可行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)以固定骨折,減少病人痛苦。雖然該術(shù)式臨床效果滿意,但股骨頸骨折無(wú)論采取何種治療方法,都不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生,因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

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(收稿日期:2009-04-18 修回日期:2009-07-10)

(編輯:崔群飛)