議論風(fēng)生

“藥物自選空間”于社區(qū)醫(yī)療意味著什么?

基本藥物目錄一直是眾人關(guān)注的焦點(diǎn)，而出臺(tái)時(shí)間一拖再拖引起了諸多業(yè)內(nèi)人士的猜測(cè)。特別是近期，有關(guān)“衛(wèi)生部相關(guān)人士透露，國家除基本藥物目錄外，可能只允許社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留5％左右的藥物自選空間”的相關(guān)報(bào)道，更是觸動(dòng)了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的神經(jīng)，使其聯(lián)合發(fā)問5％的藥物自選空間是否合理。為此，本刊特邀業(yè)內(nèi)權(quán)威專家就此展開討論。

——編者

以患者所需為準(zhǔn)則

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員張愈：

世界衛(wèi)生組織(州)建立基本藥物制度的初衷是為了解決貧困國家的藥品短缺問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，通過提高政府承擔(dān)的藥品報(bào)銷費(fèi)用，普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而不是通過限制醫(yī)務(wù)人員的開藥，強(qiáng)制居民購買基本藥物目錄內(nèi)藥品。

實(shí)際上，基本藥物制度目前只應(yīng)用于發(fā)展中國家，發(fā)達(dá)國家并沒有引入基本藥物制度這個(gè)提法，原因在于發(fā)達(dá)國家公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求較高，基本醫(yī)療已經(jīng)難以滿足公眾的需求。我個(gè)人認(rèn)為，無論是發(fā)達(dá)國家，還是發(fā)展中國家，居民就診都應(yīng)具有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、選擇服用哪種藥品的權(quán)利。而政府的職責(zé)是為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不是限制醫(yī)生為居民提供醫(yī)療服務(wù)的范圍。

我國的社區(qū)醫(yī)療才剛剛起步，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)認(rèn)可度還不是很高，如果國家只允許社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留5％左右的基本藥物目錄外的藥品選擇空間，勢(shì)必會(huì)將一部分生活富裕的患者剝離出社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，留下的只有貧困人群，這并不符合醫(yī)改醫(yī)療服務(wù)均等化的目標(biāo)，也將嚴(yán)重制約社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展速度。

面向所有醫(yī)務(wù)人員

首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授崔樹起：

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第一條中規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案的權(quán)利。

我認(rèn)為，基本藥物目錄應(yīng)該面向所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能單單指向社區(qū)醫(yī)療，所有的醫(yī)務(wù)人員都必須遵守這種選藥規(guī)則。

工作在社區(qū)醫(yī)療的全科醫(yī)師也是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的行醫(yī)者，如果按照前期的這種猜測(cè)，只允許社區(qū)醫(yī)師開具基本藥物及5％的非基本藥物，是有違《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的。

既然國家賦予醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)是不區(qū)分醫(yī)院級(jí)別的，就不應(yīng)該限制各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的開藥范圍。如果5％的藥品自選空間成為事實(shí)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展將嚴(yán)重受限，更多的醫(yī)務(wù)工作者將選擇離開基層，從而阻礙基層醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍建設(shè)。

適用于醫(yī)保報(bào)銷制度

衛(wèi)生部政策與管理專家委員會(huì)李長明：

目前，基本藥物目錄的制定由國家相關(guān)部門負(fù)責(zé)藥物的遴選和管理，并確定遴選原則、要求、具體版本和零售指導(dǎo)價(jià)格。省級(jí)政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)公開招標(biāo)采購，本著統(tǒng)一市場(chǎng)，平等參與，公平競(jìng)爭(zhēng)的招標(biāo)宗旨，最終由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)負(fù)責(zé)藥品的統(tǒng)一配送，然后根據(jù)招標(biāo)情況，在規(guī)定的幅度內(nèi)確定采購價(jià)格，其中包含配送費(fèi)用。實(shí)際上，國家是想通過基本藥物目錄的制定，切斷醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，確保老百姓用上安全、有效、價(jià)格低廉的藥品，緩解看病貴，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性。

不容置疑，影響我國基本藥物目錄確定的兩大因素是居民健康需求和財(cái)政支付的制約。居民需要與財(cái)政限制勢(shì)必有一定矛盾，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能應(yīng)用基本藥物，居民的需求不能真正得到滿足，自然形成居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的不滿與棄用，嚴(yán)重制約社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展。如果通過醫(yī)保報(bào)銷制度的引導(dǎo)，就可以避免居民不滿現(xiàn)象的發(fā)生。政府可以通過提高基本藥物目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例，降低居民的自付比例，引導(dǎo)百姓首選基本藥物，從而解決看病貴問題。

(以上為本刊記者根據(jù)作者口述整理)

衛(wèi)生部：

自主空間尚未確定以現(xiàn)實(shí)需要為準(zhǔn)

國務(wù)院醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組日前組建成立了國家基本藥物工作委員會(huì)，主要職責(zé)是在建立基本藥物制度過程中，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決各個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)政策問題?；舅幬锬夸浌ぷ魑瘑T會(huì)成立之前，各部委在西安召開了協(xié)調(diào)會(huì)議。此后。各部委將商議后的基本藥物目錄上報(bào)國務(wù)院新醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，但近期又被退回到衛(wèi)生部和人保部。回復(fù)中指出，被退回的原因仍是藥品獨(dú)家品種過多，這也是基本藥物目錄出臺(tái)不斷延期的主要原因。

新醫(yī)改方案中規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，本次藥品目錄制定實(shí)施后，國家除基本藥物目錄外可能給基層醫(yī)院預(yù)留一部分自主權(quán)，自主空間定為多少，如何計(jì)算比例，還不得而知。在目錄沒有公布之前，衛(wèi)生部不作任何答復(fù)，但可以肯定的是除基本藥物目錄內(nèi)藥品外，醫(yī)院可以根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要，對(duì)藥品數(shù)量作適當(dāng)調(diào)整，并需要向主管部門申請(qǐng)備案。