臨床中常見的外科感染

張耀圣

病因病理癤是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃色葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮質(zhì)腺豐富的部位，與皮膚不潔、擦傷、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抗感染能力降低有關(guān)。因金黃色葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。

臨床表現(xiàn)初起時(shí)，局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)，范圍僅在2cm左右。數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化，腫痛范圍擴(kuò)大，觸之稍有波動(dòng)，中心處出現(xiàn)黃白色的膿栓：繼而膿栓脫落，破潰流膿。膿液流盡炎癥逐步消退后，即可愈合。有的癤無膿栓，自潰稍遲，需設(shè)法促使膿液排出。

面癤特別是鼻、上唇及其周圍，即所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈，進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。

不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低(如有糖尿病)，或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)。

治療原則①早期促使炎癥消退：紅腫階段可選用熱敷、超短波、紅外線等理療措施，也可敷貼加油調(diào)成糊狀的中藥金黃散、玉露散或魚石脂軟膏。②局部化膿時(shí)及早排膿：癤頂見膿點(diǎn)或有波動(dòng)感時(shí)，用石炭酸點(diǎn)涂膿點(diǎn)或用針頭將膿栓剔出，或作切開引流，禁忌擠壓。出膿后敷以呋喃西林、濕紗條或化腐生肌的中藥膏，直至病變消退。膿腫已形成應(yīng)作切開引流，但面部癤盡量避免作切口。③抗菌治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，面部癤或并發(fā)急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎時(shí)，可選用青霉素或復(fù)方磺胺甲唑(復(fù)方新諾明)等抗菌藥物治療，或用清熱解毒中藥方劑等。有糖尿病者，應(yīng)給予降糖藥物或胰島素等相應(yīng)治療措施。

癰

病因病理癰，指多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。感染與皮膚不潔、擦傷、機(jī)體抵抗力不足相關(guān)。

感染常從毛囊底部開始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜向外周擴(kuò)展，上傳入毛囊群而形成多個(gè)膿頭的癰。由于有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染，癰的急性炎癥浸潤(rùn)范圍大，病變可累及深層皮下結(jié)締組織，使其表面皮膚血運(yùn)障礙甚至壞死；自行破潰常較慢，全身反應(yīng)較重。隨著時(shí)間遷延，還可能有其他病菌進(jìn)入病灶形成混合感染，甚至發(fā)展為膿毒癥。

臨床表現(xiàn)病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部(俗稱“對(duì)口疔”和“搭背”)。初起為小片皮膚硬腫、色暗紅，其中可有數(shù)個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，疼痛較輕，但有侵寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。隨后皮膚硬腫范圍增大，周圍呈現(xiàn)浸潤(rùn)性水腫，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，局部疼痛加劇，全身癥狀加重。隨著病變部位膿點(diǎn)增大、增多，中心處可破潰出膿、壞死脫落，使瘡口呈蜂窩狀。其間皮膚可因組織壞死呈紫褐色，但肉芽增生比較少見，很難自行愈合。延誤治療病變繼續(xù)擴(kuò)大加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)。唇癰容易引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大。

治療原則①全身治療：病人應(yīng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。及時(shí)使用抗菌藥物，可先選用青霉素或復(fù)方新諾明，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥，或者使用1周后更換品種。中藥應(yīng)辨證處方，選用清熱解毒方劑，以及其他對(duì)癥藥物。有糖尿病時(shí)，應(yīng)予胰島素及控制飲食。②局部處理：初期僅有紅腫時(shí)，可用50％硫酸鎂濕敷，魚石脂軟膏、金黃散等敷貼，也可以碘伏原液稀釋10倍后每日涂擦3次。同時(shí)靜脈給予抗生素，爭(zhēng)取病變范圍縮小。已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開改善引流。在靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口切開引流，切口線應(yīng)超出病變邊緣皮膚，清除己化膿和尚未成膿但已失活的組織；然后填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎。術(shù)后注意創(chuàng)面滲血情況，必要時(shí)更換填塞敷料重新包扎。術(shù)后24小時(shí)更換敷料，改呋喃西林紗條貼于創(chuàng)面或傷口內(nèi)使用生肌散，促使肉芽組織生長(zhǎng)。以后每日更換敷料，促進(jìn)創(chuàng)面收縮愈合。較大的創(chuàng)面在肉芽組織長(zhǎng)出后，可行植皮術(shù)以加快修復(fù)。

皮下急性蜂窩織炎

病因病理急性蜂窩織炎是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織。本病是皮下疏松結(jié)締組織的急性細(xì)菌感染。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及大腸桿菌或其他型鏈球菌等。炎癥可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染病灶直接擴(kuò)散，或經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生。由于受侵組織質(zhì)地較疏松，病菌釋放毒性強(qiáng)的溶血素、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等，可使病變擴(kuò)展較快。病變附近淋巴結(jié)常受侵及，可有明顯的毒血癥。

臨床表現(xiàn)由于病菌的種類與毒性、病人的狀況、感染原因和部位的不同，臨床上可有以下幾種不同類型。

一般性皮下蜂窩織炎致病菌以溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多，病人可先有皮膚損傷，或手、足等處的化膿性感染。繼之患處腫脹疼痛，表皮發(fā)紅，指壓后可稍褪色，紅腫邊緣界限不清楚。鄰近病變部位的淋巴結(jié)常有腫痛。病變加重時(shí)，皮膚部分變成褐色，可起水皰，或破潰出膿。病人常有畏寒、發(fā)熱和全身不適；嚴(yán)重時(shí)病人體溫增高明顯或過低，甚至有意識(shí)改變等表現(xiàn)。

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎致病菌以厭氧菌為主，如腸球菌、變形桿菌、擬桿菌。下腹與會(huì)陰部比較多見，常在皮膚受損傷且污染較重的情況下發(fā)生。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病變主要局限于皮下結(jié)締組織，不侵及肌層。初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎，但病變進(jìn)展快且可觸感皮下捻發(fā)音，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。

新生兒皮下壞疽新生兒皮膚柔嫩、抵抗力弱，護(hù)理疏忽導(dǎo)致皮膚擦傷、沾污，病菌可侵入皮下組織致病。病變多發(fā)生在背、臀部等經(jīng)常受壓處。初起時(shí)皮膚發(fā)紅，觸之稍硬。病變范圍擴(kuò)大時(shí)，中心部分變暗變軟，皮膚與皮下組織分離，觸診時(shí)皮膚有浮動(dòng)感，膿液多時(shí)也可出現(xiàn)有波動(dòng)。皮膚壞死時(shí)膚色呈灰褐色或黑色，并可破潰?；純喊l(fā)熱、拒絕進(jìn)乳、哭鬧不安或昏睡，全身情況不良。

頜下急性蜂窩織炎小兒多見，感染起源于口腔或面部。口腔起病者，因炎癥迅速波及咽喉，局部腫脹而阻礙通氣，病情甚為危急?；純河懈邿?，呼吸急迫，吞咽困難，不能正常進(jìn)食；頜下腫脹明顯，表皮僅有輕度紅熱，檢視口底可見腫脹。蜂窩織炎起源于面部者，局部有紅、腫、熱、痛，全身反應(yīng)較重：感染常向下方蔓延，累及頸闊肌內(nèi)結(jié)締組織后，也可妨礙吞咽和通氣。

治療原則抗菌藥物一般先用青霉素或頭孢類抗生素，疑有厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑。根據(jù)臨床治療效果

或細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏報(bào)告調(diào)整用藥。

局部處理：患部休息。早期一般性蜂窩織炎，可用50％硫酸鎂濕敷，或敷貼金黃散、魚石脂膏等，若形成膿腫應(yīng)切開引流；口底及頜下急性蜂窩織炎應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；其他各型皮下蜂窩織炎，為緩解皮下炎癥擴(kuò)展和減少皮膚壞死，也可在病變處作多個(gè)小切口，以浸有藥液的濕紗條引流。對(duì)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎，傷口應(yīng)以3％過氧化氫液沖洗、濕敷處理，并采取隔離治療措施。注意改善病人全身狀態(tài)，高熱時(shí)可行物理降溫；進(jìn)食困難者，輸液維持營(yíng)養(yǎng)和體液平衡；呼吸急促時(shí)，給予吸氧或輔助通氣等。

丹毒

病因病理丹毒是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，為乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。好發(fā)部位是下肢與面部。病人常先有皮膚或黏膜的某種病損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，病變蔓延較快，常有全身反應(yīng)，但很少有組織壞死或化膿。治愈后容易復(fù)發(fā)。下肢丹毒常和足癬、血絲蟲病有關(guān)。

臨床表現(xiàn)起病急，開始即可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等。病變多見于下肢，表現(xiàn)為片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、境界較清楚。局部有燒灼樣疼痛，病變范圍向外周擴(kuò)展時(shí)，中央紅腫消退而轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S。有的可起水皰，附近淋巴結(jié)常腫大、有觸痛，但皮膚和淋巴結(jié)少見化膿破潰。病情加重時(shí)，全身性膿毒癥加重。此外，丹毒經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可因病變復(fù)發(fā)而導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴瘀滯。下肢丹毒反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴水腫，在含高蛋白淋巴液刺激下局部皮膚粗厚，肢體腫脹，甚至發(fā)展成“象皮腫”。

治療原則臥床休息，抬高患肢。局部50％硫酸鎂液濕熱敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，如青霉素、頭孢類抗生素靜滴等。局部及全身癥狀消失后，繼續(xù)用藥3～5天，以防復(fù)發(fā)。淺部淋巴管和淋巴結(jié)炎

病因病理從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性炎癥。淺部急性淋巴管炎是在皮下結(jié)締組織層內(nèi)，沿集合淋巴管蔓延。淺部的急性淋巴結(jié)炎好發(fā)部位多在頸部、腋窩和腹股溝，或是肘內(nèi)側(cè)或胭窩。致病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，可能來源于口咽炎癥、足癬、皮膚損傷以及各種皮膚、皮下化膿性感染。上肢、胸、背和臍以上腹壁的感染引起腋部淋巴結(jié)炎，頭面、頸、肩部感染引起頜下及頸部淋巴結(jié)炎；下肢、臍以下腹壁、會(huì)陰和臀部的感染，可引起腹股溝淋巴結(jié)炎。

臨床表現(xiàn)急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎(丹毒)與管狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎多見于四肢，下肢更常見。淋巴管炎使管內(nèi)淋巴回流受阻，同時(shí)淋巴管周圍組織有炎癥變化。皮下淺層急性淋巴管炎在表皮下可見紅色線條，中醫(yī)稱“紅絲疔”。病變部位有觸痛，擴(kuò)展時(shí)紅線向近心端延伸。皮下深層的淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但有條形觸痛區(qū)。兩種淋巴管炎都可以引起全身性反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲減退和全身不適等癥狀，病情取決于病菌的毒性和感染程度，常與原發(fā)感染有密切關(guān)系。急性淋巴結(jié)炎發(fā)病時(shí)先有局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，叩診時(shí)腫大淋巴結(jié)可與周圍軟組織相分辨，表面皮膚正常。輕者常能自愈，炎癥加重時(shí)腫大淋巴結(jié)可擴(kuò)展形成腫塊，疼痛加重，表面皮膚可發(fā)紅發(fā)熱，并可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增加等全身反應(yīng)。淋巴結(jié)炎可發(fā)展為膿腫，少數(shù)可破潰出膿。

治療原則急性淋巴管炎應(yīng)著重治療原發(fā)感染。發(fā)現(xiàn)皮膚有紅線條時(shí)，可用呋喃西林等濕熱敷；如果紅線條向近側(cè)延長(zhǎng)較快，可在皮膚消毒后用較粗的針頭，在紅線的幾個(gè)點(diǎn)垂直刺入皮下，再以抗菌藥液濕敷。急性淋巴結(jié)炎未形成膿腫時(shí)，如有原發(fā)感染癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒等，應(yīng)治療原發(fā)感染灶，淋巴結(jié)炎暫不作局部處理。若已形成膿腫，除應(yīng)用抗菌藥物外，還需切開引流。先試行穿刺吸膿，然后在局部麻醉下切開引流，注意防止損傷鄰近的血管。如果忽視原發(fā)病的治療，急性淋巴結(jié)炎?？赊D(zhuǎn)變?yōu)榱馨徒Y(jié)的慢性炎癥。