加強(qiáng)醫(yī)院成本核算和管理的探討

張鼎萍

【摘要】 加強(qiáng)醫(yī)院的成本核算和管理,關(guān)系到社會醫(yī)保和民生問題,是醫(yī)院必須解決的重要課題。筆者根據(jù)自己多年在醫(yī)院從事財會工作的實踐與體會,就醫(yī)院成本核算需要解決的認(rèn)識問題、對象問題和方法問題,進(jìn)一步加強(qiáng)成本管理問題,進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院;成本;核算;管理

華西醫(yī)院是一所馳名中外的大型醫(yī)院,如何加強(qiáng)成本核算和管理,提高醫(yī)院的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益和競爭力,促進(jìn)醫(yī)院的更大發(fā)展,是當(dāng)前必須認(rèn)真解決的課題。筆者在醫(yī)院長期從事財會工作,根據(jù)多年的實踐與體會,現(xiàn)針對醫(yī)院成本核算和管理的現(xiàn)狀,就醫(yī)院的成本核算和管理進(jìn)行探討,以進(jìn)一步完善醫(yī)院成本管理和核算,提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)、社會效益。

一、醫(yī)院成本核算需解決的認(rèn)識問題

目前,對待國有醫(yī)院成本費(fèi)用的定性和范圍,還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)。人們往往是只看其一不看其二,只把握經(jīng)濟(jì)需要,而忽略社會需要;只計算經(jīng)濟(jì)需要的支出,不計社會需要的支出。為此,要站在社會效益與經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一的高度,辨證地審視醫(yī)院的成本費(fèi)用管理和核算。

(一)醫(yī)院應(yīng)按市場規(guī)律進(jìn)行成本管理和核算

醫(yī)院應(yīng)該按市場規(guī)律進(jìn)行成本費(fèi)用核算管理。市場經(jīng)濟(jì)講究效益,醫(yī)院進(jìn)行必要的成本核算管理,是常理之事?，F(xiàn)在認(rèn)為,醫(yī)院是經(jīng)濟(jì)實體,但又不完全等同企業(yè)。如果醫(yī)院要體現(xiàn)事業(yè)性質(zhì),進(jìn)行完全的成本費(fèi)用核算則勉為其難,因為工作性質(zhì)決定其不能完全講究經(jīng)濟(jì)意義上的成本費(fèi)用,有時候需要為此付出具有社會意義的成本費(fèi)用,也就是醫(yī)院需要為政府政策買單;如果醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)實體,要真實反映醫(yī)療活動中的實情,展現(xiàn)完整意義上的醫(yī)院財務(wù)管理全景確實必要。目前,筆者認(rèn)為國有醫(yī)院應(yīng)該建立雙向成本費(fèi)用核算管理機(jī)制:一方面要建立嚴(yán)格的成本費(fèi)用核算控制管理模式,走內(nèi)涵式發(fā)展的道路;另一方面要對成本費(fèi)用從經(jīng)濟(jì)和社會兩個角度上理解與把握,既要從經(jīng)濟(jì)視角看成本費(fèi)用,也要從社會視角看成本費(fèi)用。

(二)正確確立成本費(fèi)用的范圍

醫(yī)院在醫(yī)療活動中的成本費(fèi)用究竟有多少,是完全成本費(fèi)用,還是非完全成本費(fèi)用,長期以來一直是各級財政部門、衛(wèi)生主管部門在管理國有醫(yī)院中爭論的焦點(diǎn)。醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)實體應(yīng)該按照完全成本的要求進(jìn)行核算與管理,同時國有醫(yī)院還兼有社會責(zé)任,承擔(dān)政府職能,在此情況下醫(yī)院的成本就可能不是完全的。所以醫(yī)院的成本范圍不能一概而論,要分清情況,設(shè)定條件,依法確認(rèn),認(rèn)真執(zhí)行。但是從總體上看,管理中要絕對強(qiáng)調(diào)醫(yī)院從嚴(yán)控制成本,按照完全成本的要求進(jìn)行核算管理,不要隨意增加或減少?？墒窃诼鋵嵳咭蛩貢r,要著眼于政治前提,按非完全成本盡到應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任。

(三)樹立為“民生”服務(wù)的觀念,不轉(zhuǎn)嫁成本費(fèi)

現(xiàn)在的醫(yī)院成本居高難下,很大程度上是由于一些醫(yī)院從本位出發(fā),把成本中的醫(yī)療部分無限撐大,從而達(dá)到創(chuàng)收的目的。這當(dāng)然有政府投入不足等宏觀原因,但在主觀上,要把重心確定于管理上,向管理要效益。要徹底扭轉(zhuǎn)醫(yī)院過去在創(chuàng)收問題上的錯誤認(rèn)識:即醫(yī)院的成本就是患者需要承擔(dān)的費(fèi)用。而是要轉(zhuǎn)向醫(yī)院成本管理的重心是減輕患者負(fù)擔(dān),減少醫(yī)療活動中不必要、不需要的各項支出,使醫(yī)院的創(chuàng)收與成本支出相脫鉤,而與勤儉節(jié)約、加強(qiáng)內(nèi)控的結(jié)果緊密聯(lián)系起來。

二、醫(yī)院成本核算的對象及方法

(一)成本核算的對象

醫(yī)院成本核算的對象就是住院和門診,住院和門診貫穿整個醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的始終。確定醫(yī)院成本對象的目的是核算門診或住院收入而耗費(fèi)的活勞動和物化勞動的情況,所以,醫(yī)院成本應(yīng)包含治愈病人,滿足患者需要所支出的全部醫(yī)療、藥品和管理費(fèi)用。而華西醫(yī)院是一所大型醫(yī)院,對所屬各科室的成本核算、管理、考核的意義在于滿足社會及醫(yī)院管理的需要。

華西醫(yī)院各院成本核算對象是指具有一定的管理權(quán)限,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)院內(nèi)部單位,根據(jù)實際情況,確定各院科室為成本核算對象。各科室成本核算是華西醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ),為“兩級負(fù)責(zé)制”的管理方式提供考核依據(jù),從而激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)部活力。

醫(yī)療項目成本核算對象就是單位醫(yī)療項目,是核算完成某醫(yī)療項目所付出的勞務(wù)和消耗的物資。通過醫(yī)療項目成本核算,一方面能增強(qiáng)醫(yī)療項目操作者的成本意識,主動參與管理,形成良好的內(nèi)部制約機(jī)制;另一方面又能為管理者提供開展醫(yī)療項目管理及政府部門制定醫(yī)療服務(wù)價格等方面的決策依據(jù)。

(二)成本費(fèi)用的歸集、分配與計算

醫(yī)院的成本核算人員應(yīng)每月計算各科室成本,在各科室成本核算的基礎(chǔ)上定期結(jié)轉(zhuǎn)匯總各科室成本。并根據(jù)需要,開展醫(yī)療項目成本核算。

1. 科室成本核算。為進(jìn)一步完善醫(yī)院各科室的成本管理與核算,必須做好以下幾點(diǎn):(1)建立醫(yī)院成本管理核算結(jié)構(gòu)體系;(2)確立不同成本核算對象管理模式;(3) 明確醫(yī)院各科室成本核算控制原則;(4)規(guī)范收入分成方法;(5)統(tǒng)一費(fèi)用提取分?jǐn)偡椒?(6)建立成本核算控制業(yè)績報告制度。各科室成本可分為可控成本和不可控成本兩大類。

①科室可控成本:是指各科室責(zé)任人可直接控制的支出。其計算方法是根據(jù)會計信息按各科室核算對象直接歸集到工資、補(bǔ)助工資、其它工資、職工福利費(fèi)、社會保障費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其它材料、低值易耗品、業(yè)務(wù)費(fèi)、購置費(fèi)、修繕費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、租賃費(fèi)、其它費(fèi)用等項目中,構(gòu)成各科室可控成本。一些無法確定消耗數(shù)量的成本可按受益程度分配。 ②科室不可控成本:是指各科室責(zé)任人不直接控制的支出,主要指行政管理費(fèi)用,一般根據(jù)人頭進(jìn)行分配。

2. 定期進(jìn)行醫(yī)療成本核算。醫(yī)療成本計算方法采用平行結(jié)轉(zhuǎn)的方法結(jié)轉(zhuǎn)各科室成本,將醫(yī)技科室成本按各科室受益程度分配。

3. 醫(yī)療項目成本計算。主要采用基本標(biāo)準(zhǔn)成本法,基本標(biāo)準(zhǔn)—經(jīng)制定,只要醫(yī)療條件、材料和勞動力價格無大的變動,醫(yī)療項目基本標(biāo)準(zhǔn)成本就能在一定意義上指導(dǎo)實際工作,并能作為定價依據(jù)。制定標(biāo)準(zhǔn)成本包括直接材料、直接人工、設(shè)備折舊及管理費(fèi)用。

(1)直接材料耗用量由管理部門及具體操作人員提供,材料價格由財會部門和采購部門提供。(2)直接人工:是指在現(xiàn)有醫(yī)療水平下進(jìn)行該項醫(yī)療服務(wù)所需的時間乘以能進(jìn)行該項服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員單位平均工資。(3)設(shè)備折舊:按年限法或工作量法進(jìn)行折舊。(4)管理費(fèi)用:(直接材料費(fèi)+直接人工+設(shè)備折舊)x管理支出÷醫(yī)療支出

(三)成本核算應(yīng)注童的問題

1. 加強(qiáng)醫(yī)療成本核算,有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益,但這不是最終目的。實施成本核算的最終目的是:既讓病人享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù),又能相應(yīng)降低病人的醫(yī)療費(fèi)用,不應(yīng)片面地追求降低成本,而使病人利益受損或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2. 實施醫(yī)院成本核算會涉及到國家、醫(yī)院和職工個人等多方面經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)整,須積極、穩(wěn)妥地進(jìn)行。既要追求效率,又要兼顧公平,既要考慮國家和病人的根本利益,又要兼顧醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員利益。

三、醫(yī)院的成本管理

(一)樹立全成本經(jīng)營管理理念

在市場經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)院提高效益的重點(diǎn)只能是降低各項耗費(fèi)和提高工作效率,因此要把全成本核算看作是結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)和需要開展的一種現(xiàn)代化管理方法。要廣泛做好宣傳工作,建立健全各項規(guī)章制度,形成“自上而下”自主進(jìn)行成本管理與控制的完整體系,使成本核算逐級擴(kuò)大和深入,實現(xiàn)從不完全成本核算到完全成本核算的過渡。

(二)醫(yī)院成本核算理論體系的建設(shè)

衛(wèi)生部門應(yīng)盡快會同財政部門制定醫(yī)院成本核算的具體辦法,明確規(guī)定成本核算范圍。同時,醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家統(tǒng)一的成本核算規(guī)定及自身的特點(diǎn)實施這項工作,并選派一定數(shù)量的專職成本會計人員負(fù)責(zé)成本的核算與控制。

(三)做好間接費(fèi)用分?jǐn)?實行全成本核算

醫(yī)院實施成本核算和管理的目的是為了降低醫(yī)療服務(wù)成本,減輕患者負(fù)擔(dān),增強(qiáng)醫(yī)院的競爭能力,實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運(yùn)行。醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)過程中的全部成本費(fèi)用都納入成本核算范圍,按照受益和配比原則,結(jié)合自身實際,因地制宜,采取按人頭、按項目分別攤銷,以及按工作量或其他合理方法進(jìn)行分?jǐn)?盡量做到在正確反映成本耗費(fèi)的同時,對相關(guān)科室效益的評估和利益分配的影響因素降至最小,最大限度地減少實施全成本核算過程中產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)。

(四)做好全成本管理的預(yù)測和效益分析

醫(yī)院在實施全成本管理時,要在細(xì)化、深化科室成本核算的基礎(chǔ)上,建立成本核算指標(biāo)體系、成本分析評價體系和成本信息體系,做好成本的分析、控制以及效益的分析工作。要根據(jù)成本分析評價的結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn),對人員工資、各種材料消耗、水電消耗、公務(wù)費(fèi)及設(shè)備購置費(fèi)實現(xiàn)事前控制。要通過對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、病人費(fèi)用水平的考核,強(qiáng)化成本質(zhì)量的考核管理,實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程、全員、全方位的成本控制。同時,還要選擇若干醫(yī)療服務(wù)項目或病種開展項目、病種成本核算,為公立醫(yī)院進(jìn)行價格決策提供依據(jù),為開展單病種收費(fèi)管理,降低病人醫(yī)療費(fèi)用提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

(五)建立健全成本核算組織

醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容,它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個職工的切身利益,保證成本核算工作的順利進(jìn)行,醫(yī)院要建立成本核算組織。醫(yī)院成本核算工作應(yīng)實行院長負(fù)責(zé)制,以財會部門為中心,由成本會計人員負(fù)責(zé),相關(guān)部門分工協(xié)作,形成從領(lǐng)導(dǎo)到職工、從行政后勤到臨床醫(yī)技部門,全院全員互相配合的成本核算系統(tǒng)。

(六)做好成本核算的基礎(chǔ)工作

1.實行招標(biāo)采購和定額管理,降低物資成本。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也被推向市場。對物資成本實施全方位的控制和管理、充分利用各種物資資源,以有效發(fā)揮有限資金的使用效率、降低醫(yī)院的物資成本。要加強(qiáng)對物資供應(yīng)的審計、監(jiān)督,控制、把握物資采購費(fèi)用,堅持完善物資定額管理。

2.加快人事和分配制度改革,降低人力成本。在醫(yī)院成本構(gòu)成中,人員經(jīng)費(fèi)占30%左右。因此,加快醫(yī)院人事和分配制度改革,減少人員經(jīng)費(fèi)支出,是降低醫(yī)院成本的重要途徑之—。為此,筆者認(rèn)為可以采取以下幾種措施:(1)展開競爭,擇優(yōu)聘用上崗;(2)優(yōu)化人力資源,合理配置人力資源;(3)完善工資的分配激勵機(jī)制。

3.積極籌集和有效運(yùn)用資金,降低資金成本。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展,如何籌集和運(yùn)用資金,合理降低資金成本,已成為醫(yī)院經(jīng)營管理工作的重要內(nèi)容。要嚴(yán)格控制資金投資方向,把資金投入到風(fēng)險較低、收益率較高的項目上,切實增強(qiáng)資金運(yùn)用的效果,保持合理的醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)(應(yīng)控制在35%以內(nèi))。

4.強(qiáng)化現(xiàn)金管理,及時分析現(xiàn)金流量動態(tài)。在成本管理中應(yīng)及時掌握醫(yī)院現(xiàn)金流量信息,分析醫(yī)院投資、融資、籌資對經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況產(chǎn)生的影響,評價醫(yī)院的償債能力、支付能力以及資金的需求量。

(七)提高醫(yī)院經(jīng)營和管理水平,降低管理成本

降低管理成本應(yīng)主要做好以下工作:一是真正減少壞賬損失;二是提高醫(yī)院管理效益,推進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、網(wǎng)絡(luò)化和科學(xué)化,提高工作質(zhì)量和效率,完成盡可能多的工作指標(biāo);三是深化后勤部門改革,本著對內(nèi)搞好保障、對外開放經(jīng)營的原則,對醫(yī)院食堂、幼兒園、洗衣房、水電維修等后勤部門,實行單獨(dú)核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧,推進(jìn)后勤服務(wù)社會化,使后勤部門由管理型服務(wù)轉(zhuǎn)向經(jīng)營型服務(wù),以減少非生產(chǎn)性成本。

(八)推行“目標(biāo)成本”管理,做好成本控制分析

目標(biāo)成本的控制是從投入到產(chǎn)出的完整的成本控制體系。因此,推行“目標(biāo)成本”管理必須讓醫(yī)院的員工參與管理,把成本確定的目標(biāo)變?yōu)閱T工的自覺行動。這種內(nèi)在激勵機(jī)制對醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高具有保障和促進(jìn)作用,所以能有效地降低成本。搞好目標(biāo)成本管理先要建立目標(biāo)成本管理組織體系,把目標(biāo)成本管理納入醫(yī)院日常工作范疇,分析目標(biāo)成本執(zhí)行情況,定期考核目標(biāo)成本,根據(jù)成本管理指標(biāo),結(jié)合工作量和相應(yīng)的固定費(fèi)用、變動等情況,將指標(biāo)落實到人,并采取獎罰措施。

為了控制成本,還應(yīng)善于分析與比較,從比較中找出差距,得出的成本數(shù)據(jù)要進(jìn)行比較和分析之后才有實際意義,比較既包括各科室之間成本控制績效的比較,也包括不同年度成本控制成果的比較,還包括同行業(yè)成本的比較。

綜上所述,只有正確認(rèn)識醫(yī)院的成本核算與管理,才能正確處理國家、病人、醫(yī)院的利益關(guān)系,只有采取有效措施加強(qiáng)成本核算和管理,才能提高醫(yī)院的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益和競爭力,促進(jìn)醫(yī)院的更大發(fā)展?！?/p>