去骨瓣減壓治療大面積腦梗死

王　堃

[摘要]目的：對(duì)去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療效果進(jìn)行探討。方法：對(duì)近年來(lái)25例患者治療結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：25例術(shù)前GCS 4～6分，術(shù)后12例成活，植物狀態(tài)6例，死亡7例。6個(gè)月隨訪成活12例患者GOS評(píng)分平均4分。結(jié)論：應(yīng)盡早手術(shù)，減壓要充分，并進(jìn)行手術(shù)后相關(guān)治療是患者恢復(fù)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]去骨瓣；大面積；腦梗死

[中圖分類號(hào)]R743.33[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-169-01

大面積腦梗死是指梗死面積≥20 cm²或累及兩個(gè)腦葉，臨床癥狀重，預(yù)后差。臨床特點(diǎn)有：①多發(fā)生于老年人；②急性起病，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病的比例較一般腦梗死明顯增高；③大腦中動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生率較高；④意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等全腦癥狀重；⑤肢體癱瘓、兩眼球凝視麻痹及失語(yǔ)癥狀明顯；⑥易發(fā)生梗死后出血；⑦急性期治療關(guān)鍵是控制腦水腫，防治并發(fā)癥，應(yīng)避免溶栓治療，血小板偏低的患者，不宜使用抗凝藥物；⑧死亡率及致殘率高。腦梗死發(fā)生后嚴(yán)重腦水腫是使大面積腦梗死患者臨床癥狀加重的最重要原因，表現(xiàn)為昏迷加深等一系列癥狀，死亡率和致殘率較高，內(nèi)科治療對(duì)患者無(wú)效的情況下。需行去骨瓣減壓術(shù)。本文就遼陽(yáng)市中心醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死25例患者做分析，探討對(duì)患者最好的治療方案，對(duì)去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

大面積腦梗死患者25例，其中，男16例，女9例；年齡45～82歲(45歲1例，50～59歲4例，60～69歲8例，70～80歲12例)。既往史：高血壓病24例，糖尿病12例，冠心病14例，風(fēng)濕性心臟病1例，心房纖維顫動(dòng)11例，缺血性卒中4例，TIA史6例。

1.2手術(shù)方法

采用全麻，患者取平臥位，病側(cè)朝上，額顳頂部馬蹄形，大骨瓣開(kāi)顱，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，向下延伸達(dá)中顱窩底，去除骨瓣，并咬除顳骨達(dá)顳窩，于骨窗緣懸吊硬腦膜以防發(fā)生硬膜外血腫，星形切開(kāi)硬腦膜即見(jiàn)到向外疝出的梗死腦組織。嚴(yán)格止血后減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓。縫合顳肌和切口。對(duì)存活的患者可于術(shù)后行顱骨成形術(shù)。至于術(shù)中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為不作切除，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)。

2結(jié)果

筆者對(duì)自2007年來(lái)至今對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的25例大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)。其中20例為手術(shù)前一側(cè)瞳孔散大，采用額顳頂部馬蹄形切口，骨窗范圍不小于9 cm×9cm，對(duì)腦腫脹特重者部分清除壞死腦組織，對(duì)照術(shù)前及術(shù)后1周、出院時(shí)主要神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS、CT、出院后6個(gè)月隨訪GOS評(píng)價(jià)。25例術(shù)前GCS4-6分，術(shù)后12例成活，植物狀態(tài)6例，死亡7例。6個(gè)月隨訪成活12例患者COS評(píng)分平均4分。

3討論

一般來(lái)說(shuō)，常規(guī)的內(nèi)科治療歷來(lái)是治療大面積腦梗死的主要方法，對(duì)一部分大面積腦梗死的患者，雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍因顱高壓而使病情進(jìn)行性加重，若不進(jìn)行減壓手術(shù)，患者有可能很快出現(xiàn)腦疝死亡，因此減壓性手術(shù)稱為“救命”性手術(shù)，是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補(bǔ)充。其目的是：保存生命；阻止梗死灶擴(kuò)大；防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥；有利于康復(fù)。其手術(shù)適應(yīng)證已為大家采納：①患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效處于腦疝早期或前期；②CT見(jiàn)大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥10mm，環(huán)池和腦干受壓；③顱內(nèi)壓(ICP)≥4kPa(30 mmHg)；④年齡≤70歲；⑤排除嚴(yán)重的其他臟器病變。

決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，一旦有手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)盡早手術(shù)，可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復(fù)。有的學(xué)者認(rèn)為當(dāng)瞳孔已散大固定后即不宜手術(shù)，并認(rèn)為連續(xù)ICP監(jiān)測(cè)可為早期手術(shù)提供指導(dǎo)作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術(shù)效果必差H。而有的學(xué)者則認(rèn)為若神經(jīng)功能進(jìn)行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征即可行手術(shù)治療。另外對(duì)主側(cè)半球大面積腦梗死，認(rèn)為最好不行此手術(shù)。因?yàn)榧词够颊咝g(shù)后得以生存，但生活質(zhì)量較差。因此應(yīng)根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。連續(xù)CT檢查和ICP監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜合分析。決定最適合的手術(shù)時(shí)機(jī)。

大范圍腦梗死患者應(yīng)盡早盡快手術(shù)，減少壞死腦組織，降低顱內(nèi)壓。手術(shù)減壓要充分，骨窗要大，必要時(shí)行壞死腦組織切除。采用顳肌覆蓋腦組織，期望能形成側(cè)支循環(huán)，改善腦缺血狀態(tài)。手術(shù)后應(yīng)用冬眠低溫進(jìn)行腦保護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥等。急性期治療關(guān)鍵是控制腦水腫，防治并發(fā)癥，為防止出血，應(yīng)避免溶栓治療，血小板偏低的患者，不宜使用抗凝藥物。