藥博士信箱

“甲減”能停藥嗎

我去年5月發(fā)現(xiàn)右頸部有一蠶豆大的腫塊，外科醫(yī)師診斷為甲狀腺瘤囊變，說(shuō)只有開(kāi)刀摘除。我又到內(nèi)分泌科就診，診斷為“甲減”（甲狀腺功能減退），給服優(yōu)甲樂(lè)25微克，一日1次，連服了4個(gè)月腫塊沒(méi)了。

據(jù)說(shuō)“甲減”不能輕易停藥，現(xiàn)已快一年了，我還在服藥。請(qǐng)問(wèn)優(yōu)甲樂(lè)是否可以停用了呢？

浙江王女士

您提供的材料不全面，只能根據(jù)您提供的信息談一談。

首先，甲狀腺瘤囊變只是影像學(xué)檢查的一個(gè)判斷，還需要明確病變的性質(zhì)，鑒別良惡性。依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，常不能明確診斷，可進(jìn)一步做甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)病理診斷，如為良性，可動(dòng)態(tài)隨訪或穿刺抽液，注入酒精硬化治療，多數(shù)不需要手術(shù)切除；如為惡性，則需要手術(shù)切除治療。

其次，關(guān)于“甲減”的處理。多數(shù)“甲減”是由于橋本甲狀腺炎造成的，常需要長(zhǎng)期或終身服用甲狀腺激素（優(yōu)甲樂(lè)）治療，不可停藥。少數(shù)其他原因?qū)е碌摹凹诇p”，如亞急性甲狀腺炎、過(guò)量碘攝入或抗甲狀腺藥物過(guò)量等，多是暫時(shí)性的，“甲減”癥狀明顯時(shí)可短期應(yīng)用甲狀腺激素，待甲狀腺功能恢復(fù)正常后即可停藥。

您可到內(nèi)分泌?？凭驮\，根據(jù)醫(yī)生的意見(jiàn)定期檢查促甲狀腺素（TSH）和調(diào)整治療方案，使甲狀腺功能維持在正常狀態(tài)。切不可擅自改變治療方案。

張春陽(yáng) 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師

（張春陽(yáng)副主任醫(yī)師每周五下午有專家門(mén)診）

血尿可能是什么病

我年近七十，有腎結(jié)石病史。2004年發(fā)現(xiàn)有鏡下血尿，潛血為+++ ~++++。原懷疑右腎結(jié)石，經(jīng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。我同時(shí)患有高血壓病史15年左右，無(wú)其他疾病，血管輕度硬化，無(wú)尿頻、尿急現(xiàn)象，有輕度腰酸感覺(jué)。長(zhǎng)期服用洛汀新、壽比山，冬夏血壓均控制在130~110/85~75毫米汞柱。請(qǐng)問(wèn)我的血尿可能是什么病？

江蘇梅先生

引起血尿的原因有很多，常見(jiàn)的有：1.尿路感染：患者有尿頻、尿急、尿痛的主訴。2.泌尿道結(jié)石：有腹痛。3.泌尿道結(jié)核：可能有結(jié)核病史，明顯的膀胱刺激癥。4.原發(fā)性腎臟病變：如IgA腎炎等。5.高血壓：未控制好的高血壓，會(huì)出現(xiàn)鏡下血尿。6.糖尿?。貉菦](méi)有控制或糖尿病十年以上已引起腎臟損害。此外，還有尿路狹窄、藥物、外傷、風(fēng)濕病、全身出血性病變等。

血尿還分為真性血尿和假性血尿，服用利福平、氨基比林、酚紅、苯妥英鈉等藥物，或進(jìn)食含色素的食品，如甜菜、番茄、辣椒等，均可使尿液呈紅色。血便和月經(jīng)血污染也可以出現(xiàn)尿色發(fā)紅，但尿常規(guī)檢查是正常的，臨床上稱為假性血尿。

如果尿檢多次不正常，應(yīng)引起重視，堅(jiān)持定期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)病因，及早治療。特別是中老年人出現(xiàn)無(wú)痛性血尿，要警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能性，由于血尿的病因復(fù)雜，在臨床上確診較為困難，定期復(fù)查尤其重要。

您多次尿檢有紅細(xì)胞，為鏡下血尿，應(yīng)進(jìn)一步行尿沉渣、尿三杯試驗(yàn)檢查，以明確尿紅細(xì)胞是從哪里來(lái)的。從提供的病史資料首先要考慮慢性尿路感染，其次與高血壓、腎動(dòng)脈硬化也有一定關(guān)系。患者系老年，應(yīng)行膀胱鏡檢查，以排除腫瘤的可能。

治療方面：1.可選中藥治療（如寧泌泰、萆薢分清丸等），及保腎治療。

2.降血壓藥壽比山不宜長(zhǎng)期服用。

3.定期檢查，查明病因。

4.保持每天飲水量2 000~2 500毫升。

簡(jiǎn)桂花 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科副主任醫(yī)師

（簡(jiǎn)桂花副主任醫(yī)師每周五上午有專家門(mén)診）

半夜血壓高怎么辦

我今年64歲，有高血壓病史9年，且有冠心病。夜間血壓一直很高，晚上9點(diǎn)服蒙諾、蘭迪各1粒，10點(diǎn)睡前服1粒珍菊降壓片，無(wú)法完全控制。后來(lái)我睡前加服半粒單硝酸異山梨酯片（每粒40毫克），血壓就下來(lái)了。

有人說(shuō)長(zhǎng)期使用硝酸酯類(lèi)藥物，不但會(huì)產(chǎn)生耐藥性，還可以產(chǎn)生藥物依賴性，我服用單硝酸異山梨酯片已8年半，是否會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性？請(qǐng)予指導(dǎo)。

上海蘇女士

您主要需要解決兩個(gè)問(wèn)題，一是如何平穩(wěn)控制血壓，二是怎樣合理用藥。

首先，需要確定的是您的血壓是否已經(jīng)得到了有效的控制，每天的血壓波動(dòng)幅度有多大，出現(xiàn)血壓高峰的時(shí)間段在什么時(shí)候。要回答這個(gè)問(wèn)題，不能僅憑您自己測(cè)量血壓的結(jié)果來(lái)判定，而需要通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓儀的監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)評(píng)估。因?yàn)椋约簻y(cè)量血壓會(huì)帶入一些自身的精神情緒因素影響，自己測(cè)量尤其不能真實(shí)地反映夜間的血壓水平。我們不希望患者在夜間自行測(cè)量血壓來(lái)說(shuō)明夜間發(fā)生血壓波動(dòng)現(xiàn)象。建議您到醫(yī)院申請(qǐng)做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果制定治療用藥方案。像您目前這樣將藥物都放在晚上服用的做法是不合理的。

降壓藥物可首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑，再加用小劑量的β受體阻滯劑以減少心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)服用腸溶阿司匹林也是可以的。關(guān)于是否需要服用硝酸酯類(lèi)藥物，應(yīng)視病情而定。硝酸酯類(lèi)藥物為一種擴(kuò)張血管藥物，能夠改善心臟的血液供應(yīng)，緩解心絞痛。如果您目前沒(méi)有心絞痛的發(fā)作，完全可以不必服用。長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，即使是確實(shí)需要服用的患者，也要注意用藥時(shí)間和用量，以免使療效降低。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是頭痛、面色潮紅、心率加快，要防止直立性低血壓的發(fā)生。

錢(qián)岳晟 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科、上海市高血壓研究所副主任醫(yī)師

（錢(qián)岳晟副主任醫(yī)師每周二上午、周三下午有專家門(mén)診）

鼻咽炎如何治

我愛(ài)人因鼻咽部痰多、呈粉紅色一年余。已經(jīng)做過(guò)兩次鼻咽鏡檢查，一次鼻咽部病理切片（附報(bào)告，略），擬診斷為鼻咽炎。經(jīng)抗炎藥物治療似有好轉(zhuǎn)，但不適癥狀仍時(shí)有時(shí)無(wú)。今年以來(lái)幾乎每次都吐出粉紅色黏液。按原方重復(fù)用藥，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。請(qǐng)問(wèn)如何治療？

江蘇張先生

鼻咽炎是指鼻咽部黏膜和淋巴組織的急、慢性炎癥。急性者多為細(xì)菌和病毒混合感染，表現(xiàn)為鼻咽部干痛、燒灼異物感。常伴有鼻塞、流涕、低熱或全身不適感。慢性炎癥主要表現(xiàn)為鼻咽部干燥、隱痛、痰多，為黏稠性分泌物。鼻咽鏡可見(jiàn)有散在出血點(diǎn)、咽隱窩淋巴濾泡增生、黏膜不光滑或有息肉樣增生。按兩次檢查可得出結(jié)論：①目前鼻咽部腫瘤不存在；②鼻咽部右側(cè)咽鼓管圓枕部黏膜炎癥；③舌根部淋巴濾泡增生。

為此提出以下建議，供參考。

1.將粉紅色黏液作細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，如屬陽(yáng)性可選用敏感抗菌藥物。并將紅色黏液作隱血試驗(yàn)。

2.再次仔細(xì)檢查鼻腔，有無(wú)鼻炎或鼻竇炎征象。必要時(shí)可作鼻竇CT排除之。檢查口咽部有無(wú)扁桃體炎癥。檢查口腔有無(wú)齲齒、牙齦炎癥，如有需要一并治療。

3.檢查舌根部：兩次鼻咽鏡檢查均報(bào)告“舌根部淋巴濾泡增生”。檢查黏膜是否光滑，有無(wú)炎癥。檢查舌根部，如無(wú)腫塊或其他病變，可予激光或微波治療。

4.患者有無(wú)全身性疾病，如胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，有無(wú)過(guò)敏性疾病或內(nèi)分泌失調(diào)。因?yàn)檫@些疾病亦可影響鼻咽炎的治療。

5.續(xù)用滴鼻液外，可考慮做霧化吸入治療，作閉口并吸氣動(dòng)作。藥液霧可進(jìn)入口咽、喉咽部；作閉口并出氣動(dòng)作，藥液霧可進(jìn)入鼻咽、鼻腔后部?？砂醇?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。

程容荃 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師

（程容荃主任醫(yī)師每周五下午在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院有專家門(mén)診）

我需要做冠脈造影嗎

我七十多歲了，有高血壓，血壓相對(duì)穩(wěn)定。曾因胸悶住院（疑似冠心?。?，但心電圖和心臟B超都無(wú)問(wèn)題。出院后情況尚好。本人感到體力下降，走平路慢步還可以勉強(qiáng)走，一上樓梯就很累，腿發(fā)軟，氣不夠用，今年多次出現(xiàn)胸悶。

現(xiàn)我考慮做冠脈造影和安裝支架。請(qǐng)問(wèn)我需要做這種手術(shù)嗎？我脾胃功能不好，術(shù)后用藥會(huì)不會(huì)傷胃？

甘肅言女士

從您的描述來(lái)看，主要考慮以下幾個(gè)原因。一是因?yàn)楣谛牟∨c高齡、高血壓等密切相關(guān)，加上您的胸悶（心絞痛可以表現(xiàn)為胸悶、氣憋）大都與活動(dòng)、勞累有關(guān)，所以冠心病的可能性較大。二是心力衰竭，長(zhǎng)期高血壓也是心力衰竭的主要原因，尤其是舒張功能障礙的心力衰竭，也可表現(xiàn)為胸悶，沒(méi)有力氣，活動(dòng)時(shí)上述表現(xiàn)可更明顯。三是下肢動(dòng)脈硬化，這也是老年人的常見(jiàn)疾病，高血壓也是引起該病的主要原因，可表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)腿酸脹或痛。四是糖尿病，糖尿病發(fā)病十分隱蔽，不檢查可沒(méi)有表現(xiàn)，但可同時(shí)引起心臟和下肢動(dòng)脈硬化，產(chǎn)生上述癥狀。

因此，建議您先進(jìn)行疾病排查。首先是冠心病，常規(guī)心電圖（包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）對(duì)冠心病的診斷并不可靠。損傷小、花費(fèi)少的檢查有負(fù)荷試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT造影。冠狀動(dòng)脈造影目前是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查，所以最后才會(huì)考慮使用?？紤]到您年齡大，可能不能完成負(fù)荷，建議您可以先做冠狀動(dòng)脈CT檢查，基本上等同于冠狀動(dòng)脈造影，來(lái)篩查是否有冠心病。需要指出的是，藥物只是治療冠心病的一種方法，支架術(shù)及搭橋手術(shù)也是很好的選擇，有些患者只適合這些方法來(lái)治療，而不做冠狀動(dòng)脈造影是無(wú)法做出正確選擇的。其他可懷疑的疾病，可以通過(guò)超聲、檢查血糖及腦型鈉尿肽（BNP）來(lái)排除。

冠狀動(dòng)脈安裝支架后，需要長(zhǎng)期服用抗血小板凝集藥物，除阿司匹林外，其他藥物對(duì)胃腸道的刺激不大。且目前也有保護(hù)胃黏膜的藥物，因此不必?fù)?dān)心術(shù)后用藥問(wèn)題。

魏盟上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授

（魏盟教授每周一下午、周三上午有專家門(mén)診）

慢性胃炎要治療嗎

我今年73歲，曾做過(guò)三次胃鏡，均為淺表性胃炎、胃竇炎。今年再做一次檢查，為胃竇炎性增生（輕度），伴膽汁反流，幽門(mén)螺桿菌（Hp）++。

醫(yī)生考慮我年老體弱，給我用小劑量殺菌小劑量藥，用藥一周后自我感覺(jué)好多了，胃部沒(méi)有不適。一個(gè)月后做14C試驗(yàn)，仍是陽(yáng)性。

目前我感到乏力、頭暈、腳酸、腰背痛，胃口不好，不知是否和Hp感染有關(guān)？我對(duì)藥物較敏感，總是怕吃藥，我該怎么辦？幽門(mén)螺桿菌感染者與家人共餐會(huì)傳染嗎？

浙江王女士

根據(jù)來(lái)信談的病史，您患慢性萎縮性胃炎可以肯定，所幸目前并無(wú)不好的并發(fā)癥。最近有些炎癥 ，還伴有膽汁反流。這些情況在萎縮性胃炎患者中是常見(jiàn)的，可以進(jìn)行一些對(duì)癥治療，如口服促胃腸動(dòng)力藥物（如嗎丁啉、莫沙必利等）及抑制胃酸的藥物如質(zhì)子泵抑制劑等（如奧克、洛賽克、耐信等）。這兩類(lèi)藥物聯(lián)合用一段時(shí)間（約4~6周），對(duì)緩解反流癥狀及疼痛、飽脹感很有效。

慢性萎縮性胃炎是一種漸進(jìn)性的慢性疾病，我們的處理原則（特別是在老年人中）是及時(shí)對(duì)癥治療以提高生活質(zhì)量。有癥狀時(shí)服藥一段時(shí)期，無(wú)癥狀時(shí)可停用治療藥物，以注意飲食調(diào)養(yǎng)及全身保健措施為主，希望達(dá)到少發(fā)作或不發(fā)作。這樣，疾病也不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，且可避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。上了一定年紀(jì)的人（一般在50歲以上）要求達(dá)到根治慢性萎縮性胃炎是不現(xiàn)實(shí)的。

Hp感染在這類(lèi)患者中的陽(yáng)性率很高，將它清除對(duì)改善疾病的進(jìn)展是有幫助的。一般采用質(zhì)子泵抑制劑加克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑的三聯(lián)療法，1個(gè)半月后作呼氣試驗(yàn)，以觀察療效。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)三聯(lián)療法的根治率僅80%左右。您用藥劑量較小，效果會(huì)更差些，復(fù)查Hp仍為陽(yáng)性是正常的。但是未達(dá)到根治不等于未治，無(wú)論如何Hp的密度會(huì)有所降低。

您現(xiàn)在的癥狀，有些與全身健康有關(guān)（不僅是消化系統(tǒng)），如頭暈、乏力等，有些與慢性胃炎有關(guān)，如飽脹、胃口不好，因此在治療時(shí)要綜合考慮。不能僅考慮消化道癥狀，更不能均歸咎于Hp（Hp本身不產(chǎn)生癥狀）。在我國(guó)，正常人群Hp感染的比例很高，但多數(shù)人并無(wú)消化道癥狀。您胃炎僅屬輕度，目前穩(wěn)定，且您對(duì)藥物的耐受性較差，我的意見(jiàn)是目前暫不治療，以后視胃鏡復(fù)查情況再考慮是否治療。

Hp感染者與家人共進(jìn)餐理論上是會(huì)傳染的。不知他們檢查過(guò)Hp沒(méi)有？如已有感染（不一定是在家里感染的），亦有胃病，可以考慮治療；如無(wú)胃病，則不必采取特別措施。當(dāng)然，從衛(wèi)生的角度講，分餐更衛(wèi)生些。但不必造成緊張氣氛，僅是家庭中建立衛(wèi)生習(xí)慣，而不是針對(duì)哪一個(gè)人。

徐家裕上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科終身教授

癥狀緩解后能否繼續(xù)服用麝香保心丸

我今年72歲，患冠心病七八年，以前在運(yùn)動(dòng)后或勞累后經(jīng)常感到前胸部悶痛，經(jīng)休息或口服硝酸甘油等藥物才能緩解?，F(xiàn)一直服用麝香保心丸，一日3次，每次2粒，已連續(xù)服用7~8個(gè)月。目前，運(yùn)動(dòng)后也無(wú)明顯胸悶、胸痛癥狀，感覺(jué)全身輕松。請(qǐng)問(wèn)是否需要繼續(xù)服用麝香保心丸？

江蘇張先生

可以繼續(xù)服用麝香保心丸。

冠心病是一種慢性病，又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。動(dòng)脈粥樣硬化及其狹窄是一個(gè)不斷發(fā)展的過(guò)程，癥狀減輕或消失并不表示患者的動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)根除，您服用后效果很好，癥狀已基本控制，為了鞏固療效，防止冠心病的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)該繼續(xù)服用一段時(shí)間，尤其是在高溫、寒冷及季節(jié)變換等心血管疾病和心臟突發(fā)事件高發(fā)季節(jié)更應(yīng)注意保護(hù)心臟。

麝香保心丸具有促進(jìn)血管新生、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管內(nèi)膜增生的作用，能防止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，從而達(dá)到減輕、延緩心肌缺血發(fā)生發(fā)展、減少心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生的目的。

除有效的藥物治療外，戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)鍛煉、合理飲食以及健康的心態(tài)都是極為重要的。

藥博士