闌尾炎術(shù)后致腸外瘺的處理

楊白冰

[摘要] 目的:探討腸外瘺的處理方法。方法:腸外瘺早期以糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),充分引流漏出腸液及控制感染為主;中期以加強(qiáng)營養(yǎng)支持,維護(hù)重要器官功能,進(jìn)一步控制感染為主;后期病情多已趨穩(wěn)定,對(duì)瘺口不愈者,查明原因后進(jìn)行確定性手術(shù)。結(jié)果:有2例經(jīng)以腹腔單管引流或低負(fù)壓吸引加腸道營養(yǎng)處理瘺口自愈,另4例高流量腸瘺經(jīng)上述前期處理后2～6個(gè)月病情穩(wěn)定痊愈。結(jié)論:只要術(shù)者注意基本功的訓(xùn)練,正規(guī)操作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化,闌尾切除術(shù)后的腸外瘺多可避免。

[關(guān)鍵詞] 腸外瘺;闌尾炎術(shù);腹腔;感染

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(a)-246-02

腸外瘺是指腸腔與體外存在異常通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道流出體外,并由此引起的感染,內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,營養(yǎng)不良以及器官功能受損等一系列病理學(xué)改變。腸外瘺多發(fā)生于外科手術(shù)后,是外科危重病之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至危及生命[1]。筆者就我院2004年6月～2006年6月6例腸外瘺臨床資料分析如下:

1資料與方法

1.1臨床資料

本組6例,其中,5例為急性闌尾炎術(shù)后,1例為慢性闌尾炎術(shù)后,均未合并糖尿病、惡性腫瘤等疾病。男4例,女2例,年齡27～63歲;發(fā)生腸瘺時(shí)間為術(shù)后第11天～1年?；啬c瘺4例,盲腸瘺2例,其中4例為高流量瘺(500～1 500 ml/d)。因切口感染盲目行竇道搔刮或切除所致3例,腹腔感染未及時(shí)引流和控制2例,術(shù)中診斷與術(shù)前不符時(shí)處理錯(cuò)誤1例。6例中3例行手術(shù)治療(局部切除+修補(bǔ)2例,修補(bǔ)+短路手術(shù)1例),3例行非手術(shù)治療(負(fù)壓吸引+完全腸道外營養(yǎng)1例,負(fù)壓吸引+腸道內(nèi)營養(yǎng)2例)。

1.2臨床表現(xiàn)

手術(shù)后切口感染流膿性液體繼而流出腸液3例,腹腔引流管流出腸液2例,切口感染后清創(chuàng)二次縫合時(shí)損傷腸管2例,切口全層裂開并流出腸液1例,另有1例為術(shù)后腹壁膿腫切開引流后流出腸液。

1.3 治療方法

1.3.1糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡腸外瘺早期,由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適處理,機(jī)體可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足,水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。此時(shí),主要以維持生命體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡為主。由于補(bǔ)液量大,需中心靜脈置管,同時(shí)也為胃腸外營養(yǎng)提供途徑。

1.3.2外科引流和抗感染治療內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)問題解決,感染成為腸外瘺患者死亡的主要原因,抗感染治療由局部充分引流和全身應(yīng)用抗菌素兩部分組成。引流是治療腸外瘺和防治腹腔感染的關(guān)鍵[2]。我院應(yīng)用滴水雙套管,放置途徑有:①經(jīng)原有引流途徑,即拔除原有的引流管,原路放置滴水雙套管。②經(jīng)感染裂開的腹部切口放置,保持引流通暢,及時(shí)清除外溢腸液,引流管每天更換一次。通過有效的引流,瘺口逐漸縮小后,采取紗布、油紗條填塞管狀外瘺;較大瘺口及唇狀瘺采用避孕套外堵使瘺口變小,再采用紗布、油紗條堵塞使瘺口縮小達(dá)到愈合。瘺口周圍皮膚應(yīng)用氧化鋅軟膏涂抹,抗感染治療在膿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏報(bào)告得出之前,我院選用強(qiáng)力廣譜抗菌素和甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用之后,根據(jù)藥敏結(jié)果決定更換抗菌素。

1.3.3 維持重要器官功能腸外瘺治療無效死亡前的共同結(jié)局是感染性多器官功能不全(MODS)。盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外瘺死亡率的又一根本措施。腸外瘺患者入院后通過監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、生化檢查等,初步判斷重要器官功能情況和病情嚴(yán)重程度,對(duì)于器官功能正常者,應(yīng)管理好呼吸道,維護(hù)良好的心功能,盡量減少臟器的缺血缺氧,控制感染,加強(qiáng)全身支持療法。預(yù)防和及時(shí)治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭、心功能不全、休克、肝功能不全、腦功能不全、胃腸功能不全等[3]。感染是MODS的始動(dòng)因素,控制感染是腸外瘺治療中最關(guān)鍵的措施,是重要臟器功能維護(hù)的前提,而重要臟器(特別是早期呼吸和腸道功能)的維護(hù),又是控制感染的保證。

1.3.4 營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)的組成以平衡型為主,即合適的糖、脂和氮比,同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸,經(jīng)鼻腸管注入營養(yǎng)液。

2結(jié)果

本組有2例經(jīng)以腹腔單管引流或低負(fù)壓吸引加腸道營養(yǎng)瘺口自愈,另4例高流量腸瘺經(jīng)上述前期處理后2～6個(gè)月病情穩(wěn)定,漏出量減少但未愈,在排除腸梗阻、腹腔內(nèi)引流不暢、瘺道內(nèi)異物及特異性疾病后,擇期行腸切除腸吻合術(shù),或腸修補(bǔ)加旁路手術(shù),均痊愈。

3討論

我院同期收治的6例醫(yī)原性腸外瘺中發(fā)生于闌尾切除術(shù)者占首位,而闌尾切除術(shù)為腹部外科最常見的急診手術(shù),所以其預(yù)防顯得尤為重要,應(yīng)予以重視。①闌尾切除不宜一味追求小切口,應(yīng)保證良好的暴露,以利腹腔炎性液體的徹底清除和充分引流。一旦懷疑腹腔內(nèi)有感染存在,應(yīng)及時(shí)檢查,積極引流,以免感染加重、擴(kuò)散,累及腸道形成腸瘺。②重視闌尾切除術(shù)后切口感染的處理,因長期感染形成竇道者,應(yīng)行竇道造影以了解竇道與腹腔內(nèi)臟器的關(guān)系,不能盲目地反復(fù)搔刮或在暴露不好的情況下行竇道切除,否則易損傷粘連于切口下的腸管,形成腸瘺。③闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)診斷有疑問時(shí),應(yīng)仔細(xì)探查并盡可能獲取病理資料,以利進(jìn)一步治療,決不能把疑問留在“腹內(nèi)”[4-6]。④術(shù)中見闌尾周圍炎癥重、粘連緊密時(shí),不要強(qiáng)行分離,粗暴操作而損傷腸管,此時(shí)應(yīng)在良好的暴露下從容細(xì)致地操作[7-9]。⑤切忌盲目縫合切口直接損傷腸管,應(yīng)直視下縫合。⑥恰當(dāng)?shù)匕卜乓?盡可能靠近側(cè)腹壁安放,并及時(shí)拔除,以免壓迫腸管引起腸缺血壞死形成腸瘺。只要術(shù)者注意基本功的訓(xùn)練,正規(guī)操作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化,闌尾切除術(shù)后的腸外瘺多可避免。

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(收稿日期:2009-02-12)