腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)５０例臨床分析

潘思波　葉觀瑞　車斯堯

[摘要] 目的:探討腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:對(duì)我院收治的50例腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:手術(shù)均獲成功,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后住院時(shí)間3～6 d,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后復(fù)發(fā)2例。結(jié)論:嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,掌握手術(shù)要點(diǎn),腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;肝囊腫;開窗引流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(a)-231-02

Clinical analysis of laparoscopic fenestration for hepatic cyst in 50 cases

PAN Sibo, YE Guanrui, CHE Siyao

(Department of Hepatobiliary Surgery, People's Hospital of Gaozhou City, Gaozhou 525200, China)

[Abstract] Objective: To investigate the value of clinical application for laparoscopic fenestration for hepatic cyst. Methods: The data of 50 cases operated by laparoscopic fenestration for hepatic cyst were retrospectively analyzed. Results: All of the 50 operations were successful. No one converted to open operation. Postoperation stay-time was 3-6 days. No complications were found. 2 cases recurred.Conclusion: With strict indicatio and grasp of the key point, the laparoscopic fenestration for hepatic cyst is a safe and effective method. It's merits included smaller wound, less pain, and fast recovery.

[Key words] Laparoscopic; Hepatic cyst; Fenestration

我院2000年6月～2008年6月行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)50例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1 一般資料

本組50例,男 17例、女33例,年齡22～75歲,平均 50.5歲。有右上腹脹痛 46例,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)前診斷均經(jīng) B超及CT或MRI確診,并排除肝包蟲病的可能。囊腫部位:右葉32例,其中,位于膈面21例(包括膈頂部14例 ,膈面右后下7例),臟面11例;左葉15例,其中,位于膈面9例,臟面6例;左右兩葉均有多發(fā)囊腫3例。囊腫直徑 5～13 cm,平均7.5 cm,合并膽囊結(jié)石或膽囊息肉6例。

1.2 手術(shù)方法

在插管全麻下,患者取仰臥位,頭高30°。在臍上緣作10 mm橫弧形切口,建立氣腹,用10 mm套管針穿刺,經(jīng)鞘放入腹腔鏡檢查肝囊腫的部位、大小和數(shù)目,劍突下作10 mm切口,置 10 mm套管為主操作孔,根據(jù)術(shù)中腹腔鏡探查的結(jié)果,然后在右肋緣下或左肋緣下鎖骨中線作5 mm切口,置5 mm套管,必要時(shí)在右肋緣下腋前線再置5 mm套管。對(duì)于有膽囊疾病者先行膽囊切除術(shù),用穿刺針穿刺囊腫抽取液為清亮透明囊液以證實(shí)診斷,用電凝鉤在囊腫壁最薄部位灼一小洞,吸盡囊內(nèi)液體,于囊腫的最低部位盡可能多地切除囊腫壁,使囊腫完全敞開,如同開腹手術(shù)時(shí)一樣,囊壁上小的出血點(diǎn)可用電凝止血,有較大血管出血時(shí)應(yīng)用鈦夾鉗夾止血,用電棒電凝囊腫內(nèi)壁以破壞囊液分泌功能,吸盡囊液,并以無(wú)水酒精浸泡囊腔15 min,吸去無(wú)水酒精,最后以生理鹽水沖洗囊腔。對(duì)于多房性肝囊腫者將膈膜切開,吸盡囊液,多囊肝者逐個(gè)將各個(gè)囊腫開窗;對(duì)囊腫過(guò)深過(guò)大或伴有出血感染者或囊液中混有少量膽汁者可放置多孔乳膠管引流,亦可在囊腔內(nèi)填塞大網(wǎng)膜。切下的囊壁常規(guī)送病理檢查。

2 結(jié)果

本組50例均順利進(jìn)行了腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù),引流囊腫 64個(gè),無(wú)中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時(shí)間 28～85 min,平均38.5 min,術(shù)中出血 5～45 ml,術(shù)后6～24 h下床活動(dòng),24 h后進(jìn)食,引流管在3～5 d后拔除。4例因切口疼痛用曲馬多止痛,余均未用止痛藥物。術(shù)后 3～6 d出院,平均4.3 d,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。隨訪患者47例,3例失訪,隨訪時(shí)間 7～60個(gè)月,平均38個(gè)月,術(shù)后原癥狀均消失,但2例分別于術(shù)后 8個(gè)月及12個(gè)月再次出現(xiàn)右上腹脹痛,復(fù)查B超示囊腫復(fù)發(fā),余45例未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 肝囊腫開窗引流術(shù)臨床價(jià)值

肝囊腫是一種常見的肝臟良性疾病,以先天性肝囊腫最常見,亦稱先天性非寄生蟲性肝囊腫,以區(qū)別于寄生蟲性肝囊腫。通常肝囊腫 也是指先天性肝囊腫。先天性肝囊腫可分為單發(fā)性和多發(fā)性囊腫 (亦稱多囊肝),以多發(fā)性居多,本病以女性多見,男女發(fā)病率之比為1∶4[1]。臨床上對(duì)于體積較大且出現(xiàn)壓迫癥狀的肝囊腫,因其晚期可發(fā)生肝組織嚴(yán)重破壞,引起肝功能損傷,故予以及時(shí)治療。常用的傳統(tǒng)方法有剖腹肝囊腫開窗引流術(shù)、囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)及肝葉切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,近期對(duì)某些單發(fā)的較大的肝囊腫亦有采用 B超引導(dǎo)下囊腫穿刺抽吸術(shù),在抽盡囊內(nèi)液體后,再注入無(wú)水酒精。前者可達(dá)到徹底引流目的、去除病灶、根治疾病、防止囊腫復(fù)發(fā),但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,并發(fā)癥也較高;后者雖創(chuàng)傷小,但易復(fù)發(fā),一般一、兩次操作很難達(dá)到完全消除癥狀的目的,多需反復(fù)穿刺,且易繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。腹腔鏡下肝囊腫開窗引流手術(shù),可根據(jù)病變的部分大小,最大限度地切除囊壁,達(dá)到與開腹手術(shù)引流同樣的效果,而創(chuàng)傷卻小得多,術(shù)后恢復(fù)快,手術(shù)后的并發(fā)癥如肺部感染、腸粘連、切口感染等的發(fā)生率較開腹手術(shù)少得多,可以做為肝囊腫的首選治療方法。評(píng)價(jià)本術(shù)式療效最直接的指標(biāo)為囊腫的復(fù)發(fā)率,文獻(xiàn)報(bào)道,腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)后的囊腫復(fù)發(fā)率為0～25%[2],與傳統(tǒng)手術(shù)較為接近,本組囊腫復(fù)發(fā)率為4%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符,且本組病例無(wú)并發(fā)癥,說(shuō)明腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)是安全、有效的。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

嚴(yán)格掌握腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)的手術(shù)指征是取得良好療效的關(guān)鍵。手術(shù)適應(yīng)證的選擇與肝囊腫的性質(zhì)及部位有關(guān)。①囊腫性質(zhì)的選擇:對(duì)肝臟囊腫進(jìn)行腹腔鏡開窗引流術(shù)前,確定肝囊腫的性質(zhì)很重要,因其治療原則不同。對(duì)于腺瘤性或腫瘤性肝囊腫需進(jìn)一步行肝臟局部切除或肝葉切除。故交通性和腫瘤性肝囊腫為單純行腹腔鏡開窗引流術(shù)的禁忌證[3],若術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膽汁樣囊液或囊壁有結(jié)節(jié)者疑惡性腫瘤應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。在腹腔鏡視野范圍內(nèi)位于肝表面的單純性肝囊腫均可適用。有癥狀、直徑 >5 cm的肝囊腫,術(shù)前可根據(jù)B超、CT或 MRI影像學(xué)的檢查,判斷能否適用;無(wú)癥狀的肝囊腫通常不需手術(shù),可門診隨訪,如患者心理負(fù)擔(dān)重影響生活質(zhì)量或逐漸增大,可考慮手術(shù)處理,本組有4例無(wú)癥狀,2例為心理負(fù)擔(dān)重,2例隨訪囊腫逐漸增大。②囊腫部位的選擇:在腹腔鏡視野范圍內(nèi)的位于肝表面的單發(fā)或多發(fā)的單純性肝囊腫,及多囊肝?、裥?大的多發(fā)性囊腫主要位于肝臟表面Ⅱ～Ⅳ段)可適用。而多囊肝?、蛐?(多發(fā)小囊腫散在肝臟各個(gè)部位 )認(rèn)為是腹腔鏡開窗引流術(shù)的禁忌[4],或僅為姑息性治療的手段。位于肝前部(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb 、Ⅴ及Ⅷ段)的肝囊腫,腹腔鏡下可提供較為寬闊的手術(shù)徑路。而位于肝后部(Ⅵ、Ⅶ、Ⅳa段)的囊腫腹腔鏡操作常有困難,若術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富亦可順利進(jìn)行,為腹腔鏡開窗引流術(shù)的相對(duì)禁忌證。而多發(fā)性肝囊腫很難徹底開窗,術(shù)后易復(fù)發(fā),應(yīng)慎重選擇。本組有2例復(fù)發(fā),1例囊腫位于肝后部,1例為多發(fā)性囊腫。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

①腹腔穿刺點(diǎn)的選擇:由臍上緣切口送入腹腔鏡對(duì)位于左、右側(cè)的肝囊腫均可得到良好的視野,自劍突下切口送入的操作器械可便于肝臟任何部位的手術(shù)操作,而第三、第四個(gè)穿刺點(diǎn)的選擇則可根據(jù)手術(shù)中所觀察到的病變的部位,做相應(yīng)的調(diào)整,一般有 2個(gè)器械在腹腔內(nèi)操作,就可完成手術(shù),而對(duì)于粘連較重,或病變部位顯露困難者,則需要第三個(gè)操作孔協(xié)助完成手術(shù)。②術(shù)中對(duì)囊腫的判斷:大多數(shù)囊腫突出于肝表面,一般發(fā)現(xiàn)并不困難,但有部分囊腫不突出肝表面,有時(shí)可能難于發(fā)現(xiàn),此時(shí)要將腹腔鏡靠近肝表面觀察,可能發(fā)現(xiàn)囊壁的顏色與正常的肝臟不同,若仍不能發(fā)現(xiàn)囊腫,則可根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查資料,大致判定囊腫可能存在的部位,用穿刺針診斷性穿刺以確定囊腫位置。③囊壁處理:術(shù)中要保護(hù)好囊腫周邊肝臟防意外損傷,充分暴露病灶,于囊壁上電灼一小孔,可見清亮液體流出,吸盡液體,用電凝鉤、電凝剪分離囊壁,如遇到有較大的血管,可用鈦夾夾閉止血,一般應(yīng)盡可能多地將囊壁切除,并且開窗的部位于最低位以保證引流效果。若切開囊腫時(shí),發(fā)現(xiàn)囊液有較多膽汁,說(shuō)明與膽道相通,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)有囊壁有結(jié)節(jié),應(yīng)取結(jié)節(jié)做活檢,必要時(shí)送快速冰凍病檢,以排除癌變。若確實(shí)為癌變,則應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹,行囊腫切除或肝臟部分切除。囊腫開窗邊緣肝組織止血不滿意、有感染因素或囊液混有少量膽汁者,應(yīng)放置引流乳膠管,也可用大網(wǎng)膜填入囊腫腔內(nèi)引流[5]。多囊肝患者,位于肝臟淺層的肝囊腫,可以按單發(fā)囊腫的方法處理,而對(duì)囊腫深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的,可通過(guò)原先的囊腔穿囊開窗進(jìn)入,切開或切除隔膜囊壁應(yīng)小心,避免損傷囊壁的血管引起大出血。對(duì)囊腫較大較深或者囊腫位于膈頂部者,用吸引器吸盡囊腔內(nèi)液體后,內(nèi)壁很難完全電凝破壞,以無(wú)水酒精浸泡則對(duì)破壞囊腫內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能有很好的效果。先用無(wú)水酒精沖洗3遍后再浸泡,以防止殘留的囊液稀釋無(wú)水酒精濃度,無(wú)水酒精浸泡作用時(shí)間至少l5 min,最大限度破壞囊腫內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能。

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(收稿日期:2009-03-30)