治療老年消化性潰瘍穿孔３７例分析

江明柱

[摘要] 目的:分析老年人消化性潰瘍穿孔的特征及治療方法。方法:回顧性分析2001年6月～2007年12月我院收治的37例60歲以上老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床資料,總結老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床特點及治療方法。結果:胃潰瘍穿孔15例,十二指腸潰瘍穿孔21例,胃潰瘍惡變穿孔1例。結論:老年人胃十二指腸潰瘍穿孔患者大多具有癥狀體征不典型、就診時間晚、并發(fā)癥多等特點。圍術期妥善處理,尤其是術前對并發(fā)癥的有效控制,對預后非常重要。

[關鍵詞] 老年人;潰瘍病;臨床特點

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-226-02

據(jù)統(tǒng)計,隨著人口的老齡化,老年患者占普通外科手術患者的比例已由20世紀70年代的9.26%提高到90年代的29.9%[1]。因此老年外科已成為當今外科的重要課題。我院外科于2001年6月～2007年12月共收治60歲以上消化道潰瘍穿孔37例,現(xiàn)就其臨床特點及治療報道如下:

1 臨床資料

1.1一般資料

本組37例,男25例,女12例,年齡最大79歲,平均70歲。

1.2治療情況

非手術治療2例,手術治療35例。胃潰瘍穿孔15例,十二指腸潰瘍穿孔21例,胃潰瘍惡變穿孔1例。穿孔時間在6 h以內(nèi)6例,6～24 h 21例,超過24 h 10例。

1.3臨床表現(xiàn)

本組有潰瘍病史患者29例,病程6個月~30年,超過5年病史者有26例,無病史者2例。病程中均有上腹部及劍突下疼痛病史。

1.4手術方式

行胃十二指腸穿孔單純修補31例,胃大部分切除術2例,行穿孔修補術加胃空腸吻合術2例。

1.5合并癥

本組中33例患者伴有1種或1種以上合并癥。其中慢性支氣管炎肺氣腫31例,肺心病17例,高血壓病18例,冠心病12例,糖尿病3例,肝硬化2例,腦梗死后遺癥1例。

1.6術后并發(fā)癥

修補口瘺2例,吻合口瘺1例,肺部感染3例,切口感染4洌,潰瘍出血1例,膈下膿腫1例,粘連性腸梗阻2例。穿孔組中死亡2例,死于感染中毒性休克和腎功能衰竭。胃大部切除術組中無死亡,1例發(fā)生十二指腸殘端瘺。

2結果

治愈35例,占94.5%,死亡2例,占5.5%,死于感染中毒性休克及腎功能衰竭。

3 典型病例

患者,男,72歲,貴州天柱縣渡馬鄉(xiāng)農(nóng)民,因上腹部持續(xù)性疼痛2 d于2005年5月2日入院。體檢:一般情況差,T 37.2℃,P 90次/分,呼吸24次/分,血壓21/12 kPa,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,HR 90次/分,心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風樣雜音。腹部體查:上腹及右下腹壓痛、反跳痛,腹肌不緊,移動性濁音(+)。腹透示:膈下游離氣體。血常規(guī)示:WBC 11.2×109/L,NC 80%,LC 18%。入院后行急診胃穿孔修補術,術后經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、制酸、控制高血壓等支持對癥治療,12 d治愈出院。

4討論

老年消化性潰瘍穿孔占同期潰瘍穿孔的10%～15%[2],目前對其仍缺乏普遍接受的方案。

4.1老年人消化性潰瘍穿孔的臨床特點

①臨床表現(xiàn)常不典型,老年人的中樞神經(jīng)突觸傳遞和周圍神經(jīng)內(nèi)的沖動速度明顯減慢,機體對疼痛反應遲鈍,且老年人腹肌萎縮,板樣腹不明顯,以致癥狀、體征不典型。本組中50%腹痛不局限于上腹部,30%膈下無游離氣體,80%無發(fā)熱。15%腹膜刺激征不明顯,故臨床診斷容易誤診、漏診。②老年人消化道潰瘍穿孔病情惡變快,易合并其他并發(fā)癥,這是因為老年人機體功能不全,免疫力下降,感染不易控制,時間長,腹腔污染嚴重,易發(fā)生感染中毒性休克。③老年人因合并有其他原發(fā)性疾病,故術后治療困難,病死率也相應較高[3],本組中死亡2例,占5.5%,多因合并心、腦、肺、腎功能不全,在感染嚴重情況下,加上手術的創(chuàng)傷,容易致心腦肺腎等重要器官功能衰竭甚至死亡。

4.2治療

①因老年人常存在有其他器官的功能不全,原發(fā)病多,手術風險大,病死率高,而手術前易耽誤手術時機。又因老年人免疫力低下,細菌易在腹腔內(nèi)繁殖,故手術能解決這一問題,能防止病情惡化,挽救生命。非手術治療限于癥狀輕、腹膜刺激征局限或一般情況極差者,老年人合并其他疾病不是手術禁忌證[4-6],手術應盡早,一般在6 h以內(nèi),以使患者病死率下降,術后并發(fā)癥減少。②手術方式:應根據(jù)病情及患者耐受程度決定。對病情輕、無嚴重合并癥、感染癥狀不重的患者,可行胃大部切除術;對一般情況差、存在感染中毒性休克或合并癥嚴重的患者則行穿孔修補術,以挽救生命為主,手術簡單以盡量縮短手術時問,待患者度過危險期。再行徹底手術。一般癌腫引起的穿孔,多屬晚期,2期進行根治術的可能性不大,應盡可能在第一次手術時切除癌腫,如不能在1期切除,則術后3周左右行2期切除,以免失去機會,致癌腫轉(zhuǎn)移。③術后治療:老年人因多器官功能低下,手術耐受力下降,術后易致水電解質(zhì)及酸堿失衡、營養(yǎng)不良。故術后治療應及時糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),糾正低蛋白血癥及貧血,對休克的患者應及時去除病因后,積極抗休克治療,嚴密監(jiān)測其他臟器的功能,治療其他合并癥,使患者在圍術期減少死亡率。

[參考文獻]

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[2]張中聲,鄭扶民.老年急腹癥[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1997:256.

[3]魏法才,陳啟.高齡胃十二指腸潰瘍急性穿孔42例臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2007,10(4):365-366.

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(收稿日期:2009-03-02)