直視下ＤＨＳ治療股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折手術(shù)體會

涂一凡

[摘要] 目的:介紹無C臂X光機條件下DHS(又名加壓滑動鵝頭釘)手術(shù)治療股骨粗隆骨折。方法:直視下DHS治療股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折。結(jié)果:本組患者優(yōu)良率為100%,平均愈合時間為12周左右,無髖內(nèi)翻及下肢短縮、跛行,未出現(xiàn)螺絲釘穿出股骨頭和股骨頸現(xiàn)象。結(jié)論:直視下DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 直視; DHS;股骨粗隆;骨折

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-222-02

股骨粗隆間骨折是臨床較常見的骨科疾病,DHS(又名加壓滑動鵝頭釘)使骨折端通過控制性加壓獲得穩(wěn)定性,同時保持良好的股骨頸干角。DHS的套筒式連接方式能允許斷端有一定的壓滑活動,是股骨粗隆骨折的常用標準固定方法[1]。手術(shù)多在C型臂X線機透視下進行,但C型臂X線機設(shè)備昂貴(至少在30萬元以上),許多基層醫(yī)院無力配置。筆者2004年1月～2008年7月嘗試采用直視下DHS治療股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折28例,取得良好療效?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者中,男24例,女4例;年齡25～56歲。骨折按Evans標準分類法,Ⅰ型6例,Ⅱ型18例,Ⅲ型4例。受傷原因:跌傷20例,車禍3例,高空墜落5例。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)置于托馬斯架上予以脛骨結(jié)節(jié)牽引1周左右,積極治療全身疾病,血糖控制在<8 mmol/L。并存癥多而且癥狀重的患者,應(yīng)請內(nèi)科會診,必要時請麻醉科醫(yī)師參加。

1.3 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉,患側(cè)臀部墊高20°～30°,手觸摸大粗隆頂點后,以其下約2 cm為起點作髕外側(cè)切口,切開皮膚、皮下約10 cm,縱行切開股外側(cè)肌后暴露粗隆下段,此時股骨頸上部有臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌,可用手指或骨膜剝離器將其與關(guān)節(jié)囊分離,后側(cè)有梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及股方肌等外旋肌,內(nèi)側(cè)有髂腰肌、股直肌、縫匠肌等,可用同樣方法予以分離,這樣基本將股骨頸周圍以“手指感覺下”暴露,無需切開關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉。牽引患肢,同時內(nèi)旋、外展使骨折端復位,目視并以無菌繃帶測量下肢長度與健側(cè)等長,以大持骨鉗復位,囑助手維持固定,再捫及腹股溝處動脈搏動以確定血管位置。將一枚克氏針沿股骨頸方向平置于大粗隆頂點下方約4 cm處,略偏后放置定位器打入導針,導針應(yīng)基本與定位克氏針平行,維持前傾角將導針平行打入,用手指檢查以確保針在股骨頸內(nèi)未穿出關(guān)節(jié)囊,根據(jù)術(shù)前X線片測量股骨頸長度保留導針在股骨頸內(nèi)長度。取出定位器,將三聯(lián)擴孔器在粗隆部開口鉆孔擴槽,以血管鉗探查周圍骨質(zhì),確保未穿出股骨頸,測量長度后攻絲,擰入合適長度的DHS螺釘(一般釘頭部距股骨頭軟骨面1.0～2.0 cm較為理想,但根據(jù)骨折形態(tài),粗螺紋釘置于股骨頸正中稍下方,釘頭部距股骨頭關(guān)節(jié)面2.5 cm亦不影響效果),置入鋼板,擰入螺絲釘及加壓螺絲釘加壓,若合并有小粗隆骨折,可擰入拉力螺絲釘固定,檢查骨折部固定穩(wěn)定,活動髖關(guān)節(jié)再次確認DHS螺釘未穿出股骨頭關(guān)節(jié)面后沖洗縫合。術(shù)后一般予皮膚牽引一周,期間行股四頭肌等長收縮鍛煉,2 d后床上行髖、膝屈、伸活動,4～6周后扶拐下地負重行走,3個月后X線檢查骨痂生長滿意后漸去拐行走。

1.4 療效評分標準

參照中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標準。痊愈:骨折對位滿意,有連續(xù)性骨痂通過骨折線,無跛行疼痛,能恢復走、下蹲及勞動;好轉(zhuǎn):骨折線模糊,對位尚滿意,髖內(nèi)翻在25°以內(nèi),短縮在2 cm以內(nèi),輕度跛行及下蹲受限,能參加一定勞動及自理生活;未愈:髖內(nèi)翻在25°以上,患肢短縮在2 cm以上,或骨折不愈合,傷肢不能負重[2]。

2 結(jié)果

本組患者優(yōu)良率為100%,平均愈合時間為12周左右,無髖內(nèi)翻及下肢短縮、跛行,未出現(xiàn)螺絲釘穿出股骨頭和股骨頸現(xiàn)象,但出現(xiàn)外旋畸形2例。

3 討論

DHS手術(shù)最大的優(yōu)點是閉合整復內(nèi)固定,由于采用閉合復位,手術(shù)不顯露骨折端,對局部的軟組織無剝離,復位后有利于骨折端的穩(wěn)定及愈合,使手術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡單,使一個復雜的開放手術(shù)變?yōu)橐粋€簡單的手術(shù)。在設(shè)計上,DHS符合股骨上段的生物力學特點,性能堅固,可以有效地控制彎曲和旋轉(zhuǎn),在骨端吸收、壓縮的同時仍能起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用,應(yīng)為股骨粗隆間骨折首選的內(nèi)固定方法[3]。拉力釘螺紋粗大,把持力強,釘板間滑動功能,使股骨頸部與股骨干部固定為一體,保持良好的頸干角,在人體負重時其滑動作用有效地增加了骨折端的刺激,有利于骨的愈合及塑形。

老年人活動量減少、新陳代謝減退、內(nèi)分泌改變均可導致不同程度的骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)脆性增差、反應(yīng)較遲鈍等,往往輕微的外力如跌撲、碰撞,易致粗隆間骨折或股骨頸骨折。本組年齡50歲組者以跌倒致傷,年青人則更多是由于遭受強大外力如墜落所致。臨床上本病治療方法很多尚存在較大的分歧,傳統(tǒng)保守治療的缺點是床時間長,不能早期活動,住院時間長,給患者及其家屬帶來生活護理、經(jīng)費上的負擔。同時長期臥床也容易帶來并發(fā)癥,如墜積性肺炎、患肢深靜脈栓塞、泌尿系感染、壓瘡等。非手術(shù)治療僅適用于體質(zhì)虛弱、有多種手術(shù)及麻醉禁忌的患者。手術(shù)治療方法很多,有重建釘、Gamma釘、鵝頭釘、角狀多枚斯針等手術(shù)治療,它能避免牽引治療時間,減少并發(fā)癥。其中DHS釘是目前較理想的內(nèi)固定材料之一,效果滿意。DHS具有滑動加壓等特點,它由固定釘與一帶柄的套筒兩部分組成,保證了頸干角,在肢體負重狀態(tài)下,為骨折患肢早期活動提供有利條件,避免了髖內(nèi)翻是其特點之一;其次,是能將股骨頭所承受的壓力均分至股骨上段堅實的骨皮質(zhì)部,足以支撐人體負重(該釘?shù)目箯潖姸葹?80 kg)[4];另一特點是上端的芯可在DHS螺釘?shù)牟蹆?nèi)滑動,術(shù)后可嵌插,有利于骨折愈合。DHS釘?shù)膱詮妰?nèi)固定作用在骨折端吸收、壓縮的同時,仍能起到固定作用。因此,年輕患者術(shù)后可以早期下地活動。本組病例患者早期為扶拐部分負重,然后根據(jù)骨折愈合情況改患髖全部負擔體重,但對于老年患者及粉碎者當延長負重時間。

本術(shù)式優(yōu)點為不用C臂X線機和術(shù)中拍片,簡化操作,縮短手術(shù)時間,一般在1 h左右。故可在無C臂X線機醫(yī)院開展,減輕患者轉(zhuǎn)院及到大醫(yī)院手術(shù)的費用負擔。但本術(shù)式也有一定的缺點,需要術(shù)者對解剖非常熟悉,另外,嚴格上說要求螺絲釘在正位上略偏頭下1/3,在側(cè)位略偏頭的后部,本例中大部分在股骨頸中部,有2例偏上,偏前有1例,體會是定位開孔時總擔心太偏下會穿出股骨頸。

[參考文獻]

[1]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:908.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:677-678.

[3]周忠,徐皓,林建華.AO動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子下長節(jié)段粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志,2004,7:75-77.

[4]徐九峰,李東亮,楊鳳明.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(5):404-405.

(收稿日期:2009-01-18)