腦膠質(zhì)瘤的顯微手術(shù)治療體會

付　濤

[摘要] 目的:探討腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療方法。方法:回顧分析我科2001～2008年顯微鏡下手術(shù)切除的56例腦膠質(zhì)瘤,總結(jié)經(jīng)驗。結(jié)果:術(shù)中腫瘤全切除30例,占53.57% ;次全切或大部分切除26例,占46.43%。出院時恢復(fù)良好32例,好轉(zhuǎn)16例,偏癱、失語8例,無一例死亡。42例隨訪1～3年, 28例患者恢復(fù)正常工作或生活能自理, 14例復(fù)發(fā),其中,8例再次手術(shù), 4例死亡(非手術(shù)死亡), 6例拒絕再次手術(shù),死亡5例。結(jié)論:顯微外科腦膠質(zhì)瘤切除術(shù),可以完整或部分切除腫瘤,保留重要血管和神經(jīng)功能,減少損傷正常腦組織而明顯提高手術(shù)效果,提高生存質(zhì)量,降低復(fù)發(fā)率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 腦膠質(zhì)瘤;手術(shù)治療;顯微

[中圖分類號] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-214-02

腦膠質(zhì)瘤屬于顱內(nèi)惡性腫瘤,是顱內(nèi)腫瘤最常見的類型之一[1],手術(shù)切除仍是當(dāng)前最主要的臨床治療手段。最大限度地切除腫瘤,將手術(shù)損傷的程度減到最低,最大程度地保護(hù)腦組織的功能,減少術(shù)后復(fù)發(fā),是神經(jīng)外科醫(yī)師努力的方向。顯微鏡和顯微器械的改進(jìn),顯微技術(shù)的不斷提高,使腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)取得了良好的臨床效果。我科2001～2008年顯微鏡下手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤56例,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56例,男36例,女20例;年齡12～57歲,平均34.5歲;病程1周～2年,平均6個月。主要臨床表現(xiàn)為頭昏、頭疼、惡心、嘔吐、肢體無力、意識障礙、視力降低或視物模糊、癲癇等。CT掃描顯示低密度或等密度灶,部分瘤有囊性灶或高密度鈣化灶影,增強掃描顯示病灶不均勻,強化瘤周水腫明顯。MR檢查均呈不規(guī)則的長T1、T2信號,增強后腫瘤內(nèi)斑點狀或不均勻強化。腫瘤位于額葉32例,顳葉12例, 頂葉6例,丘腦2例,小腦及小腦蚓部4例。

1.2手術(shù)方法

全部病例均在顯微鏡下行腫瘤切除。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料設(shè)計手術(shù)切口,以充分暴露腫瘤為目的,利用有效的骨窗,減少無效的腦組織暴露,最大程度地保護(hù)神經(jīng)功能。采用冠狀入路、經(jīng)翼點或擴(kuò)大翼點入路、后正中或旁正中入路等手術(shù)入路。開顱前半小時用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg快速靜脈滴注,減輕腫瘤周圍水腫,并靜脈滴注頭孢曲松2.0 g,預(yù)防感染。開顱后選擇距離腫瘤最淺部位的腦溝切開蛛網(wǎng)膜,放出腦脊液從而降低顱內(nèi)壓,以獲得足夠的手術(shù)操作空間,經(jīng)腦溝直達(dá)腫瘤。對腫瘤分界不清而且腫瘤較大者先行瘤內(nèi)切除,內(nèi)減壓后再沿周邊膠質(zhì)增生帶逐一切除。

2 結(jié)果

術(shù)中腫瘤全切除30例,占53.57%;次全切或大部分切除26例,占46.43%。出院時恢復(fù)良好32例,好轉(zhuǎn)16例,偏癱、失語8例,無一例死亡。42例隨訪1～3年, 28例患者恢復(fù)正常工作或生活能自理, 14例復(fù)發(fā),其中,8例再次手術(shù),死亡4例(非手術(shù)死亡), 6例拒絕再次手術(shù),死亡5例。病理性質(zhì):星形細(xì)胞瘤38例, 少枝膠質(zhì)瘤8例,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例,髓母細(xì)胞瘤2例,室管膜瘤2例。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤亦稱神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤,是由神經(jīng)上皮組織衍化來的腫瘤,在顱內(nèi)腫瘤中最為多見,國內(nèi)統(tǒng)計約占顱內(nèi)腫瘤的44.6%[2]。膠質(zhì)瘤具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率高和治愈率低等特點,除低級別的星形細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤療效較好外, Ⅲ、Ⅳ級膠質(zhì)瘤預(yù)后還很不樂觀。美國最新資料顯示,在所有膠質(zhì)瘤中占半數(shù)的膠母細(xì)胞瘤患者1年生存率約為30% , 5年生存率不足5%[3]。傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)是根據(jù)視覺來確定腫瘤與浸潤組織之間的界限,切除腫瘤時容易損傷正常腦組織及重要功能結(jié)構(gòu),所以有時很難全切除腫瘤,術(shù)后易復(fù)發(fā)。手術(shù)過程中在肉眼下很難分清腫瘤與正常組織的邊界,不利于全切及重要功能結(jié)構(gòu)的保護(hù)。隨著顯微外科的發(fā)展,應(yīng)用顯微外科手術(shù)切除腦腫瘤可明顯提高腫瘤的切除率,為隨后的其他綜合治療創(chuàng)造時機(jī)[4]。微侵襲操作是顯微手術(shù)最重要的特點和優(yōu)點, 最大限度地切除腫瘤,盡可能將手術(shù)損傷的程度減到最低,最大程度地保護(hù)腦組織的功能,對周圍結(jié)構(gòu)損傷小,術(shù)后患者身體機(jī)能好,飲食起居等能較好地自理,提高了生存質(zhì)量,從而增強了患者治療的信心,容易接受術(shù)后放療、化療等輔助治療,延長生存時間。筆者應(yīng)用顯微外科手術(shù)切除56例與以往傳統(tǒng)開顱手術(shù)切除比較,手術(shù)效果有明顯差異。手術(shù)原則是盡可能多的切除腫瘤,并盡可能保護(hù)大腦重要功能區(qū)。腫瘤全切除對延長生存期和部分切除之間存在顯著性差異。研究表明,成人低度惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤全切除術(shù)后,5年生存率大約為80%,而部分切除后僅為50%[2]。

在安全和全切除難以求全時,首先要把保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能,把保證患者生存質(zhì)量放在第一位。即使在腦的重要功能區(qū),應(yīng)用現(xiàn)代的外科技術(shù)及術(shù)中監(jiān)護(hù)技術(shù),可做到腫瘤的次全切除,手術(shù)切除的程度與患者的生存時間呈顯著正相關(guān)[5]。由于顯微手術(shù)可幫助術(shù)者更清楚地辨別腫瘤組織、腫瘤增生帶、瘤周圍組織水腫帶和正常腦組織,限于腫瘤周邊進(jìn)行分離,既可能做到鏡下腫瘤全切除,又可以更好地保護(hù)重要功能區(qū)腦組織及重要的腦功能血管,較好地保留神經(jīng)功能[6]。

筆者認(rèn)為顯微手術(shù)切除膠質(zhì)瘤有以下優(yōu)點:①腫瘤與正常腦組織更易于分辨,顯微手術(shù)操作是在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行, 視野擴(kuò)大,正常腦組織是光滑的、白色的、血管相對較少而質(zhì)地相對較韌的組織,而腫瘤組織則色澤較暗,常常是灰色或黃褐色,質(zhì)地較脆,血運較豐富。②由于腫瘤組織與正常腦組織常常有水腫區(qū),因而手術(shù)顯微鏡下操作則容易將腫瘤全切除,使膠質(zhì)瘤的全切除率大大增加,從而有利于延長患者的生存期。③選擇距離腫瘤最淺部位的腦溝切開蛛網(wǎng)膜,放出腦脊液從而降低顱內(nèi)壓,以獲得足夠的手術(shù)操作空間,經(jīng)腦溝直達(dá)腫瘤,最大限度地保護(hù)重要功能區(qū)腦組織及重要的腦功能血管,較好地保留神經(jīng)功能。④顯微鏡和顯微器械改進(jìn),顯微技術(shù)不斷提高,擴(kuò)大了手術(shù)治療的適應(yīng)證,使原來不能用手術(shù)切除的重要功能區(qū)如丘腦、腦干的膠質(zhì)瘤也能進(jìn)行手術(shù)切除并取得一定療效。顯微外科腦膠質(zhì)瘤切除術(shù),可以完整或部分切除腫瘤,保留重要血管和神經(jīng)功能,減少損傷正常腦組織而明顯提高手術(shù)效果,提高生存質(zhì)量,降低復(fù)發(fā)率和死亡率。

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(收稿日期:2008-12-15)