艾滋病并發(fā)肺結(jié)核２３例臨床分析

石貴福

[摘要] 目的:探討艾滋病合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn),以提高艾滋病合并肺結(jié)核患者的診斷治療水平。方法:對(duì)23例AIDS合并肺結(jié)核患者的臨床診治進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:本組23例AIDS合并肺結(jié)核患者住院期間癥狀、體征和胸部X線4周內(nèi)好轉(zhuǎn)4例,4～8周好轉(zhuǎn)9例,8周以上好轉(zhuǎn)7例,病情惡化或放棄治療自動(dòng)出院2例,死亡1例。結(jié)論:重視HIV/TB雙重感染,進(jìn)一步提高HIV/AIDS并發(fā)結(jié)核診治水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)艾滋患者并給予抗結(jié)核治療,對(duì)延長患者生存期,提高生活質(zhì)量,控制傳染源,減少對(duì)健康人群的傳播具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 艾滋病;肺結(jié)核;影像;CD4+T細(xì)胞

[中圖分類號(hào)]R512.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)07(a)-189-02

艾滋病(HIV/AIDS)患者由于免疫力降低容易并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染。而結(jié)核病則是最常見的機(jī)會(huì)性感染之一,占20%～50%,艾滋病與結(jié)核病雙重感染,兩病相互促進(jìn),使病變進(jìn)展、惡化,約1/3艾滋病患者死于結(jié)核病,因此,加強(qiáng)對(duì)艾滋病機(jī)會(huì)性感染的治療,特別是結(jié)核病的治療,是控制艾滋病發(fā)展、提高愈后的有效手段之一。2004年12月～2006年2月我院收治23例AIDS合并肺結(jié)核患者,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例AIDS合并肺結(jié)核患者,其中,男21例,女2例;年齡22～61歲。有靜脈注射毒品史9例,通過性傳播12例,在私人診所輸液治療1例,不明原因1例。

AIDS合并肺結(jié)核診斷依據(jù)[1]:①HIV確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室(市疾病預(yù)防控制中心)查HIV抗體陽性,CD4+T細(xì)胞總數(shù)<2×1011/L或(2～5)×1011/L。②痰中查到抗酸桿菌且通過菌型鑒定排除非結(jié)核分枝桿菌和(或)胸部X線符合活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。菌陰患者通過真菌、普通菌培養(yǎng)或革蘭染色,查病原體排除肺孢子菌、真菌及其他細(xì)菌感染。

臨床表現(xiàn):23例患者均有發(fā)熱,咳嗽、咳痰21例,占91.3%;咯血1例,占4.3%;胸痛13例,占56.5%;腹瀉8例,占34.8%;消瘦(體重下降>10%)14例,占60.9%;淋巴結(jié)腫大1例,占4.3%;口腔黏膜真菌斑2例,占8.7%;肺部啰音12例,占52.2%;并發(fā)肺部感染9例,占39.1%;合并乙型肝炎2例,占8.7%;急性菌痢1例,占4.3%;意識(shí)模糊1例,占4.3%。

胸部影像學(xué):23例AIDS合并肺結(jié)核患者中,粟粒型肺結(jié)核占8.7%(2/23);繼發(fā)型肺結(jié)核占73.9%(17/23),其中,侵犯2個(gè)肺野以內(nèi)4例,3～5個(gè)肺野5例,6個(gè)肺野浸潤8例;胸腔積液占8.7%(2/23);2例肺部未見實(shí)質(zhì)性病灶,但痰菌陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查:痰涂片抗酸桿菌陽性47.8%(11例),痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性 34.8%(8例),培養(yǎng)陽性者做藥敏實(shí)驗(yàn)(HSER),結(jié)果耐藥8.7%(2例)。CD4+T淋巴細(xì)胞檢測17例,絕對(duì)計(jì)數(shù)1～113 個(gè)/μl,平均28.96 個(gè)/μl。

1.2 方法

臨床藥物治療:①抗結(jié)核治療聯(lián)合高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)?？菇Y(jié)核方案:2HRZE/4HR,根據(jù)治療效果及反應(yīng)調(diào)整藥物及療程。HAART治療,常用齊多夫定(Zidovudine)、拉米夫定(Lamivudine)、依非韋倫(Efavirenz)或去羥肌苷(Didanosine)、司他夫定(Stavudine)以及奈韋拉平(Nevirapine)。②抗感染、對(duì)癥及免疫調(diào)節(jié)劑治療。選用廣譜抗生素、清蛋白、胸腺肽、微卡(母牛分枝桿菌菌苗)等。

2 結(jié)果

本組23例AIDS合并肺結(jié)核患者住院期間癥狀、體征和胸部X線4周內(nèi)好轉(zhuǎn)4例,4～8周好轉(zhuǎn)9例,8周以上好轉(zhuǎn)7例,病情惡化或放棄治療自動(dòng)出院2例,死亡1例。

3 討論

結(jié)核病是艾滋病常見的細(xì)菌性機(jī)會(huì)性感染,往往還合并有其他并發(fā)癥,病死率高,病程短,一般不會(huì)超過2年。在我國有40%左右人口曾受到結(jié)核菌感染。HIV感染增多是近幾年結(jié)核發(fā)病率上升的重要原因之一。HIV和結(jié)核病的雙重感染互相促進(jìn)病變進(jìn)展,加速惡化,結(jié)核病又是HIV感染最常見的機(jī)會(huì)性感染,HIV感染并肺結(jié)核發(fā)病方式有:①人體內(nèi)陳舊性結(jié)核病灶復(fù)燃;②無論體內(nèi)有無陳舊性結(jié)核病灶,由于感染者機(jī)體免疫功能減低,可再感染新的結(jié)核菌而發(fā)病;③在結(jié)核發(fā)病較低的地區(qū),則以初染為主。結(jié)核對(duì)HIV感染也有不良影響。結(jié)核感染后肉芽中活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF-α),TNF-α可激活并促進(jìn)HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖。同時(shí)HIV合并肺結(jié)核雙重感染者血液中TNF-α為單純HIV感染者的30倍;另外,結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的有力誘導(dǎo)劑。因此,結(jié)核可加速從HIV感染到發(fā)病。

艾滋病患者合并肺結(jié)核有以下特點(diǎn):①多數(shù)結(jié)核病發(fā)病在前,成為HIV感染者的早期表現(xiàn);②病情發(fā)展較快,傳染性強(qiáng);③全身情況不良;④結(jié)核中毒癥狀明顯;⑤肺部病灶廣泛;⑥易合并空洞;⑦痰中結(jié)核菌檢出率高;⑧PPD陽性的反應(yīng)率較低;⑨結(jié)核抗體陽性率低。當(dāng)HIV感染者的CD4值小于250個(gè)時(shí),更容易感染結(jié)核且治療效果差。這類患者經(jīng)抗結(jié)核治療療效較差,其原因有:①全身情況不良;②耐藥性增加;③藥物不良反應(yīng)較多;④同時(shí)合并其他機(jī)會(huì)感染。

結(jié)核病是HIV/AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染,HIV感染可使結(jié)核病的發(fā)病率增加30倍。由于HIV破壞和抑制CD4淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的免疫功能,導(dǎo)致結(jié)核感染者隱性病灶內(nèi)源性復(fù)發(fā),外源性感染機(jī)會(huì)增多,并很快惡化與死亡[2]。高CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者呈現(xiàn)典型的肺結(jié)核X線表現(xiàn),隨著CD4+T淋巴細(xì)胞的減少,巨噬細(xì)胞抑制結(jié)核分枝桿菌生長的能力降低,結(jié)核性肉芽腫形成受抑,結(jié)核分枝桿菌大量繁殖而導(dǎo)致發(fā)病,X線表現(xiàn)將變得不典型。本組CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)極低,平均為28.96 個(gè)/μl,胸片以中下肺或兩肺上、中、下斑片狀、大片狀淡薄肺葉炎癥征象多見,其次為血型播散型和胸腔積液。2例患者X線胸片未見實(shí)質(zhì)性病灶,但多次痰涂片找抗酸桿菌陽性,有發(fā)熱、咳嗽等癥狀,抗結(jié)核治療有效,這也進(jìn)一步證明CD4+T淋巴細(xì)胞的量值與肺部病灶的特征有相關(guān)性[3]。在治療過程中發(fā)現(xiàn)1例粟粒型肺結(jié)核患者,經(jīng)過抗結(jié)核及抗HIV治療1個(gè)月后復(fù)查胸片,隨著CD4+T淋巴細(xì)胞上升,出現(xiàn)類赫氏反應(yīng),再繼續(xù)原方案治療1個(gè)月,肺部病灶明顯吸收。

AIDS在不同的時(shí)期有不同的臨床表現(xiàn),但多數(shù)患者到晚期出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染后才就診,因ADIS的潛伏期長,常常是結(jié)核病先發(fā),先診斷,而ADIS后診斷,往往錯(cuò)過抗病毒治療的最佳時(shí)期,本組中確診后有2例放棄治療,住院期間死亡1例,好轉(zhuǎn)出院者如未抗HIV治療,經(jīng)隨訪多在1.0～1.5年內(nèi)死亡。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)重視ADIS流行的現(xiàn)實(shí),除詳細(xì)詢問病史外,對(duì)有高危行為或有合并癥,用單純結(jié)核病不能解釋者,應(yīng)常規(guī)檢測HIV抗體,以便早期診斷、早期治療,從而延長AIDS患者的生命及提高生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]陸普選,余五業(yè),朱文科,等.艾滋病合并肺結(jié)核的影像學(xué)特征及其CD4+T淋巴細(xì)胞的相關(guān)性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(1):13-16.

(收稿日期:2008-12-11)