老年糖尿病低血糖昏迷３１例誤診原因分析

韓永軍

[摘要] 目的:探討糖尿病低血糖昏迷的病因。方法:總結(jié)并分析31例糖尿病低血糖昏迷的誤診原因。結(jié)果:誤診為腦血管意外18例,安眠藥中毒13例。結(jié)論:誤診與老年人存在器官老化及退行性病變有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 老年糖尿病;低血糖;昏迷;誤診

[中圖分類號(hào)]R781.6+4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(a)-162-02

糖尿病是內(nèi)分泌代謝疾病中最常見(jiàn)的終身性疾病,低血糖昏迷雖發(fā)病率較低,但其病情兇險(xiǎn),表現(xiàn)為交感神經(jīng)過(guò)度興奮和(或)腦功能障礙的臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為心悸、出汗、暈厥等自主神經(jīng)癥狀,重癥可出現(xiàn)昏迷、精神癥狀、肢體活動(dòng)障礙等。老年人低血糖癥狀不典型,交感神經(jīng)興奮綜合征不明顯,而表現(xiàn)為意識(shí)障礙綜合征,極易造成誤診而貽誤治療時(shí)機(jī),引起腦組織不可逆性損害,甚至導(dǎo)致死亡[1]?，F(xiàn)將我院1998～2007年誤診的31例老年性糖尿病低血糖的原因分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例,其中,男17例,女14例;年齡60～76歲。31例均有糖尿病病史,其中,7例口服力強(qiáng)百合膠囊,4例口服阿卡波糖片治療,病程1～2年。伴有肺部感染2例,高血壓6例,動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病3例。發(fā)病時(shí)間1～2 h 3例,11 h 4例,12～24 h 4例,此11首發(fā)癥狀均為意識(shí)障礙。淺昏迷16例,皮膚潮濕,呈嗜睡狀,肢體肌張力增高;深昏迷12例;瞳孔直徑縮小3例。血糖均低于1.9 mmol/L。

1.2 誤診情況

誤診為腦血管意外18例,安眠藥中毒13例。誤診時(shí)間最短30 min,最長(zhǎng)6 h。輸入抗凝、抗血小板、改善腦部血供、活血化瘀、促腦代謝藥3例,門(mén)診靜脈滴注甘露醇4例,靜脈滴注醒腦注射液10 ml加0.9%氯化鈉溶液250 ml 2例,靜脈滴注納洛酮1.2 mg加0.9%氯化鈉溶液250 ml 2例。

檢查:31例均做頭顱螺旋CT掃描,1例做磁共振,6例有腦梗死及腔隙性腦梗死,其中3例伴有腦軟化灶。20例72 h復(fù)查頭顱螺旋CT,除1例有新發(fā)現(xiàn)的小梗死灶外,其他無(wú)新變化,11例心電圖大致正常,血常規(guī)、凝血三項(xiàng)和心肌酶正常。血生化結(jié)果:血鉀>3.4 mmol/L、血糖<2.3 mmol/L,診斷為低血糖癥。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

治療情況:明確低血糖后,立即給予50%葡萄糖溶液靜脈注射,繼以10%葡萄糖溶液加能量合劑靜脈滴注,停用降糖藥物,并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整用量,鼓勵(lì)患者進(jìn)食。于10～35 min內(nèi)患者意識(shí)均轉(zhuǎn)為清醒。血糖恢復(fù)正常時(shí)間:最短2 h,最長(zhǎng)48 h。監(jiān)測(cè)血糖、尿酮、腎功能。臨床治愈10例,1例因病情惡化搶救無(wú)效死亡,且合并糖尿病、腎病、腎衰竭,治療20 d,好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院。

2 討論

糖尿糖昏迷屬糖尿病危象,大多因意識(shí)障礙而就診,常被誤診為腦血管意外、肺性腦病等。當(dāng)應(yīng)用脫水劑、利尿劑及糖皮質(zhì)激素等治療后,加重了患者的低血糖狀態(tài),甚至導(dǎo)致死亡。血糖是腦部的主要能量來(lái)源,大腦的耗糖量占全身供給量的25%,腦組織主要依靠其本身和肝儲(chǔ)備的糖原分解來(lái)維持代謝,而組織本身所儲(chǔ)備的糖原有限(據(jù)研究,1 g腦組織僅儲(chǔ)存約0.5 mg葡萄糖,若按正常代謝需要量,這些葡萄糖僅能維持正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)5～15 min),故而血糖濃度過(guò)低對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主,尤其是腦和交感神經(jīng)。低血糖時(shí)神經(jīng)損害具有選擇性,表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害癥狀或體征,酷似腦血管病是誤診的主要原因。本病多發(fā)生于老年人,病情危重,病死率高。因此,及時(shí)、正確的診斷和治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。

2.1 誤診原因

①老年人器官老化及退行性病變,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能下降,當(dāng)伴有肝、腎功能減退時(shí),藥物消除慢,半衰期延長(zhǎng),所以,糖尿病性低血糖昏迷最易發(fā)生于老年人,且患者平時(shí)應(yīng)用胰島素及磺胺類降糖藥物過(guò)量。②患者自行將同種藥物配伍口服,而不及時(shí)就診于內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整藥物[2-3]。③老年人低血糖昏迷臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常無(wú)先兆,迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài),酷似腦血管意外,且多數(shù)伴有高血壓,醫(yī)生思路狹窄,分析不周全,?？紤]為腦血管意外。④用胰島素治療一段時(shí)間后,患者本身的胰島B細(xì)胞功能得到一定的恢復(fù),在胰島B細(xì)胞受到刺激后(患者的低血糖癥多在黎明前或晚餐前發(fā)生),胰島素釋放有延遲現(xiàn)象,老年人低血糖閾值有改變[4]。⑤對(duì)功能性低血糖癥,要避免各種誘發(fā)因素,防止精神刺激,且要合理調(diào)節(jié)飲食,必要時(shí)輔以少量安慰劑和鎮(zhèn)靜劑。

2.2 糾正措施

老年2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療,一定要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),特別在出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí),如果此時(shí)監(jiān)測(cè)血糖未達(dá)診斷低血糖的標(biāo)準(zhǔn),也不能完全否定低血糖的可能,可試行將胰島素劑量減少[5-6],老年2糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬?？崭寡呛筒秃? h血糖分別放寬到8.0～10.0 mmol/L。同時(shí)在日常生活中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖或尿糖水平,合理調(diào)整飲食及降糖藥物,正確使用各種降糖藥,加強(qiáng)糖尿病教育,提高醫(yī)療指導(dǎo),使患者及家屬熟悉各種降糖藥的特點(diǎn)及低血糖癥的臨床表現(xiàn),在進(jìn)食量減少或消耗增加時(shí),調(diào)整降糖藥的劑量,以避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥反應(yīng),入院后立即完善血糖、尿糖及頭顱CT等相關(guān)檢查,迅速、準(zhǔn)確地作出診斷,及時(shí)、正確地處理,減少對(duì)這類病例的誤診誤治。

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(收稿日期:2009-02-16)