急性心肌梗死院前急救流程探討

劉國(guó)霞

[摘要] 目的:總結(jié)急性心肌梗死(心梗)院前急救經(jīng)驗(yàn),提高搶救成功率。方法:總結(jié)56例院前急性心梗的急救成員、分工、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)過程、措施。結(jié)果:本組56例患者中,55例迅速送入醫(yī)院急診科;其中,治愈6例(10.7%),好轉(zhuǎn)44例(78.6%),現(xiàn)場(chǎng)死亡1例(1.8%),入院后死亡5例(8.9%)。結(jié)論:專業(yè)有效、易記、規(guī)范的操作流程是廣大急救醫(yī)務(wù)人員保證急救質(zhì)量的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;院前急救;轉(zhuǎn)運(yùn);流程

[中圖分類號(hào)] R542.2+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-166-02

急性心肌梗死(AMI)是一種嚴(yán)重的心血管疾病,是心性猝死的主要原因,占猝死的首位,也是院前急救中常見的急危重癥。爭(zhēng)分奪秒、及時(shí)有效的院前急救措施關(guān)系到患者的生命存亡。現(xiàn)將我中心2007年8月～2008年8月院前救治的56例AMI病例報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共56例,年齡36～84歲,平均66歲。男性34例(60.7%),女性22例(39.3%)。36例有明確的發(fā)病誘因。接診時(shí)患者平均血壓(115±35)/(80±25) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均心率(76±25)次/min。有典型癥狀39例,不典型癥狀17例;其中休克12例。所有呼叫均在4 min內(nèi)出車,平均到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間15 min,平均現(xiàn)場(chǎng)救助時(shí)間25 min。本組56例患者入院后成功救治50例,搶救成功率為89.3%;死亡6例,其中,1例為院外死亡, 5例死于院內(nèi),死亡率為10.7%。

1.2方法

總結(jié)急救流程。

1.2.1 急救開始

調(diào)度中心接到求救電話后,盡量快速、準(zhǔn)確判斷病情,并在1 min內(nèi)發(fā)出出車指令。

急救成員:醫(yī)師1人,護(hù)士1人,司機(jī)1人,擔(dān)架員2人。

相關(guān)人員接到指令立即出車,日間在2 min內(nèi)出車,夜里也應(yīng)不超過3 min。急救車出發(fā)后,醫(yī)師負(fù)責(zé)與患者家屬聯(lián)系,再次確定患者的準(zhǔn)確位置、患者的病情,并根據(jù)患者的情況指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員施行簡(jiǎn)單易行的現(xiàn)場(chǎng)救助;護(hù)士將已配備的相關(guān)設(shè)備及藥品取出備用,并分配抵達(dá)患者所在地時(shí)急救成員每人所負(fù)責(zé)攜帶的物品及針對(duì)AMI患者急救,各急救成員既有分工又密切協(xié)助。

患者家屬救助:不要自行搬動(dòng)患者,不要自行外出就醫(yī),停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng),立即舌下含服硝酸甘油1片,5 min后可重復(fù)使用,若無禁忌,立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150～300 mg。若患者昏迷,注意保溫,將患者頭部偏向一側(cè),取出假牙,清理呼吸道,防止誤咽,對(duì)心搏驟?；颊?如能準(zhǔn)確判斷病情,在確保安全的情況下,早期有效的心肺復(fù)蘇對(duì)患者尤其重要(因公眾急救技能欠缺,急救專業(yè)人員未到達(dá)前,早心肺復(fù)蘇幾乎不能進(jìn)行)。

抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)攜帶物品分工:醫(yī)師(攜心電圖機(jī)、監(jiān)護(hù)除顫儀);護(hù)士(攜診箱、氧氣瓶);司機(jī)或擔(dān)架員(攜插管箱、吸痰器、擔(dān)架)。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)急救

迅速檢查患者的反應(yīng)、呼吸、心跳、血壓等,評(píng)估生命體征。

1.2.2.1 心搏驟停(CA)患者準(zhǔn)確判斷,在確保安全的前提下,最有效的方法是早心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和早除顫,藥物則是第二位的。CPR時(shí)確保搶救環(huán)節(jié)持續(xù)、有效、無縫隙銜接?！?005年心肺復(fù)蘇指南》把持續(xù)有效的胸外按壓作為Ⅰ級(jí)推薦,建議除新生兒以外所有CA者給予頻率100次/min的有力按壓[1]?！?005年心肺復(fù)蘇指南》建議單人、雙人CPR時(shí)按壓∶通氣比例均統(tǒng)一為30∶2。當(dāng)急救人員目擊CA發(fā)生時(shí)可即刻判斷除顫是否可行,如能在幾分鐘內(nèi)及時(shí)除顫,對(duì)提高院前CA患者的生存機(jī)會(huì)可能是最關(guān)鍵的。已證實(shí)除顫每延遲1 min,復(fù)蘇成功率將下降7%～10%[2]。而非目擊情況下,應(yīng)先行5個(gè)循環(huán)約2 min的CPR,再判斷除顫是否可行。在CPR時(shí),可先通過面罩、口咽通氣管等手段增加氧供,提高氣管插管的安全性[3]。盡早快速行氣管插管,通暢呼吸道及有效呼吸、給氧。建立靜脈通道,酌情給予腎上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因等藥物。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)CPR無效后,給溶栓藥物增加復(fù)蘇成功率,特別是急性肺栓塞和其他心臟病因的心搏驟停[4]。復(fù)蘇時(shí)間大于30 min。

1.2.2.2非心搏驟?；颊卟∏樵u(píng)估,心電圖評(píng)估。吸氧,心電監(jiān)護(hù),度冷丁75～100 mg肌注鎮(zhèn)痛,煩躁者給予安定10 mg肌注,建立靜脈通道,有室速或頻發(fā)室早用利多卡因50～100 mg靜注,再以100～200 mg維持靜脈滴注;有重度傳導(dǎo)阻滯者用阿托品1～2 mg肌注,有室顫或竇性停搏用電擊除顫。血壓低者用多巴胺20 mg和阿拉明10 mg加入5%葡萄糖液100 ml中靜脈滴注。對(duì)沒有禁忌證的AMI患者行溶栓治療,用尿激酶150萬U加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)

患者經(jīng)上述處理后,醫(yī)師根據(jù)具體情況決定轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī),盡早院內(nèi)救治。AMI早期病情不穩(wěn)定,搬動(dòng)患者可能擴(kuò)大梗死面積,危險(xiǎn)性大,不易長(zhǎng)途運(yùn)送,應(yīng)就近就醫(yī)并綜合病情將危重患者送到有心導(dǎo)管和心外科的設(shè)備及技術(shù)較強(qiáng)的醫(yī)院,做好各項(xiàng)記錄。急救車運(yùn)行應(yīng)安全、平穩(wěn)、快速,必要時(shí)停車急救。充分利用現(xiàn)代通訊設(shè)施,通報(bào)患者情況,預(yù)計(jì)抵達(dá)醫(yī)院時(shí)間,協(xié)調(diào)院內(nèi)救治。

2 結(jié)果

本組56例患者中,55例迅速送入醫(yī)院急診科;其中,治愈6例(10.7%),好轉(zhuǎn)44例(78.6%),現(xiàn)場(chǎng)死亡1例(1.8%),入院后死亡5例(8.9%)。

3 討論

院前急救病種及環(huán)境復(fù)雜,急救責(zé)任重。因此,一套統(tǒng)一明確、規(guī)范有效、科學(xué)可行的急救流程或各病種急救規(guī)范對(duì)提高急救質(zhì)量、降低死殘率、減少各類醫(yī)療糾紛在急救醫(yī)療中是很有必要的。AMI是院前急救中的急、危、重癥,在AMI引起的猝死中約90%發(fā)生在院外[4]。2007年在京召開的第13屆“中國(guó)心律學(xué)論壇新聞發(fā)布會(huì)”上,我國(guó)著名心血管專家胡大一教授表示,由于中國(guó)社會(huì)人群中急救意識(shí)的貧乏,猝死復(fù)蘇的成功率極低,因而在猝死防治中應(yīng)該從兩個(gè)方面入手:一是進(jìn)行高?；颊叩暮Y選,進(jìn)行積極的預(yù)防和治療;二是提高公共場(chǎng)所急救的能力,大力開展對(duì)心肺復(fù)蘇急救知識(shí)的普及,增加公共場(chǎng)所除顫設(shè)施的設(shè)置和應(yīng)用。本組病例院前急救從接到呼救電話至抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前這一過程要“快”,物品準(zhǔn)備充分,配備除顫儀,并保持與呼救者的聯(lián)系,以預(yù)知病況及患者地址,給予患者家屬可能的指導(dǎo);到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后至轉(zhuǎn)運(yùn)這一過程要“準(zhǔn)”,病情判斷準(zhǔn),施救措施有序得當(dāng),及時(shí)不亂;轉(zhuǎn)運(yùn)至送達(dá)醫(yī)院這一過程要“穩(wěn)”,轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)、平穩(wěn)、安全、快速。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]何佳頤.重視心律失常 降低猝死率[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,(1):1.

(收稿日期:2009-02-24)