回顧膠濟(jì)鐵路特大事故三個(gè)致命失誤

楊　璇

2009年5月26日,中央電視臺(tái)《新聞聯(lián)播》的一則報(bào)道引起了人們的關(guān)注,國務(wù)院近期對(duì)5起特別重大生產(chǎn)安全事故的調(diào)查處理報(bào)告做出批復(fù),對(duì)事故責(zé)任人分別給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分,其中包括2008年4月28日發(fā)生在膠濟(jì)鐵路線的特別重大交通事故。

2008年4月28日凌晨,由北京開往青島的T195次列車,與從煙臺(tái)開往徐州的5034次列車相撞,發(fā)生鐵路特別重大交通事故,共造成72人死亡,416人受傷,中斷膠濟(jì)上下行線鐵路行車21小時(shí)22分,直接經(jīng)濟(jì)損失4192.5萬元。事故發(fā)生后,山東省鐵道部、濟(jì)南軍區(qū)武警總隊(duì)、淄博市、濟(jì)南鐵路局等立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,胡錦濤總書記、溫家寶總理立即作出重要批示,要求全力救治傷員、妥善處理善后,盡快恢復(fù),查明事故原因。

在事故發(fā)生一年之后,我們痛惜事故中逝去的生命時(shí),也應(yīng)該清醒地分析“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故的深層原因,為今后不再發(fā)生這樣的事故。

超速導(dǎo)致事故發(fā)生

膠濟(jì)鐵路是中國興建最早也最為繁忙的鐵路干線之一。它東起青島,西至濟(jì)南,全長(zhǎng)385km,為雙線電氣化鐵路,由濟(jì)南鐵路局管轄。2008年4月28日凌晨4時(shí)36分,由北京開往青島的T195次列車,以每小時(shí)131km的速度運(yùn)行在膠濟(jì)下行線——淄博段王村站至周村東站間的施工便線上。該施工便線曲線半徑為400m,限速每小時(shí)80km。由于列車超速產(chǎn)生的巨大離心力,T195次機(jī)車后第9至17位列車脫軌,沖向上行線,與正好由此經(jīng)過開往徐州的5034次列車相撞,釀成了一起特別重大交通事故。

事故發(fā)生第二天,經(jīng)國務(wù)院同意,成立了國務(wù)院“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大事故調(diào)查組,國家安全監(jiān)管總局、安全監(jiān)管總局監(jiān)察部、鐵道部、全國總工會(huì)、山東省人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)。調(diào)查組邀請(qǐng)了最高人民檢察院領(lǐng)導(dǎo)參加,并聘請(qǐng)了國內(nèi)鐵路運(yùn)輸6名權(quán)威專家參與事故調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),北京至青島的T195次列車嚴(yán)重超速,在本應(yīng)限速80km/h的路段,實(shí)際速度達(dá)到了131km/h。鐵路的運(yùn)行程序是極為嚴(yán)密的,環(huán)環(huán)相扣,那么T195次列車為什么會(huì)超速?在正常情況下,隨著現(xiàn)代化技術(shù)的運(yùn)用,只要列車按照預(yù)定的程序運(yùn)行,是比較安全的。但是,在“4·28”事故中,T195次列車運(yùn)行時(shí)人控和機(jī)控的每個(gè)環(huán)節(jié)都失去了應(yīng)有的安全保證,從而導(dǎo)致這場(chǎng)事故的發(fā)生。

失誤一 沖突的限速命令

根據(jù)高速客運(yùn)專線的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),在跨越309國道處,應(yīng)將原膠濟(jì)客運(yùn)線在原線位改造成跨線橋。為保證施工期間膠濟(jì)鐵路的暢通,需要修建施工便線,穿越施工中的跨線橋,和兩端原有膠濟(jì)鐵路相接。施工便線為一個(gè)S形彎道,為了充分利用老膠濟(jì)鐵路已廢棄的四個(gè)鐵路涵洞,以及平行的膠濟(jì)鐵路貨運(yùn)線,S形施工便線的半徑較短,大約400m左右。2007年10月,該施工便線開始施工。由于是施工便線,各方面的技術(shù)等級(jí)明顯低于正線,需要限速通過。

據(jù)新華網(wǎng)2008年4月29日題為《不該發(fā)生的事故——“4·28”列車相撞原因追蹤》的報(bào)道,2008年4月23日,濟(jì)南局印發(fā)154號(hào)文件《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》(以下簡(jiǎn)稱“154號(hào)文件”),定于4月28日零時(shí)開始執(zhí)行。這份文件的主要內(nèi)容就是調(diào)整膠濟(jì)線的運(yùn)行圖,文件規(guī)定要把列車運(yùn)行監(jiān)控器(俗稱“黑匣子”,控制器里面規(guī)定了每段線路的最大運(yùn)行速度,如果機(jī)車司機(jī)沒有按照這個(gè)限制速度運(yùn)行的話,運(yùn)行監(jiān)控器就會(huì)自動(dòng)報(bào)警)的速度由145km/h調(diào)整為80km/h,所有通過這一路段的列車,在沒施工之前速度都是145km/h。由于施工,從4月28號(hào)起,所有運(yùn)監(jiān)器的都將速度調(diào)整為80km/h。

4月28日事故發(fā)生之日,恰好為膠濟(jì)鐵路線因施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的第一天。

在鐵路運(yùn)行中,對(duì)車速起到?jīng)Q定性作用的是調(diào)度命令。列車運(yùn)行圖是鐵路調(diào)度部門行車指揮的依據(jù),也就是說,即便沒有收到154號(hào)文件,只要濟(jì)南鐵路局及時(shí)發(fā)布限速調(diào)度命令,悲劇仍可避免。通常的做法是,濟(jì)南鐵路局發(fā)出限速調(diào)度命令,T195次列車所屬的北京機(jī)務(wù)段接到后,將相關(guān)限速數(shù)據(jù)輸入司機(jī)所持的IC卡,然后插入列車上的“黑匣子”(列車運(yùn)行監(jiān)控記錄裝置)。這樣便會(huì)由列車自動(dòng)控速,若司機(jī)因?yàn)槭韬龅仍蛭磮?zhí)行限速命令,列車將會(huì)自動(dòng)制動(dòng)減速或停車。

然而,根據(jù)新華網(wǎng)2009年4月29日的報(bào)道,在154號(hào)文件下發(fā)3天之后,即4月26日,濟(jì)南局又發(fā)布了另外一個(gè)調(diào)度命令,即4158號(hào)調(diào)度命令,要求取消多處限速,其中包括王村至周村東間便線(事故發(fā)生地)的限速命令。154號(hào)文件要求限速,4158號(hào)調(diào)度命令卻又取消了限速,并且文件和調(diào)度都是由濟(jì)南鐵路局下達(dá)的。在鐵路系統(tǒng),調(diào)度命令文件級(jí)別比較低,一般都直接以文件、傳真、電報(bào)等方式發(fā)送到各調(diào)度臺(tái)、車站信號(hào)樓、機(jī)務(wù)段、機(jī)車,且很快就能得到執(zhí)行。

由于調(diào)度命令很快傳達(dá)到北京機(jī)務(wù)段,調(diào)度人員依照4158號(hào)命令,將時(shí)速80km/h的限速從運(yùn)行器中刪除,列車速度由原來的80km/h又變?yōu)?45km/h。據(jù)事故第二天新華社報(bào)道稱,154號(hào)文件僅在局網(wǎng)上發(fā)布,對(duì)外局及相關(guān)單位則以普通信件的方式車遞,而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位,直至事故發(fā)生仍不知所蹤。于是,在第一個(gè)環(huán)節(jié)就埋下了隱患。

失誤二 漏發(fā)的調(diào)度命令

雖然犯了文件與調(diào)度命令互相沖突的錯(cuò)誤,但補(bǔ)救的機(jī)會(huì)仍然存在,也就是人控防范措施。

4月28日凌晨1時(shí)許,路過王村的2245次列車發(fā)現(xiàn),現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)限速標(biāo)志(80)和運(yùn)監(jiān)器數(shù)據(jù)(不限)不一致,隨即將這一情況向濟(jì)南鐵路局反映。于是,濟(jì)南鐵路局于4時(shí)02分補(bǔ)發(fā)了4444號(hào)調(diào)度命令:在k293+780至k290+784之間,限速80km/h。按照常規(guī),此調(diào)度命令通知到鐵路站點(diǎn),然后由值班人員用無線對(duì)講機(jī)通知司機(jī)。兩者的通話會(huì)被錄音,并記入列車“黑匣子”。

調(diào)度員接到4444號(hào)調(diào)度命令后,立即告訴所有通過事故路段的司機(jī),該處路段一定要限速,不能按照運(yùn)監(jiān)器數(shù)據(jù)運(yùn)行。同時(shí)告訴車站,一定要呼叫列車司機(jī)減速慢行。王村站值班員將最新的調(diào)度命令發(fā)給了所有的列車,卻未與T195次列車司機(jī)進(jìn)行確認(rèn),也未執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。T195次列車司機(jī)最終也沒有收到這條命令。于是,第二個(gè)防范事故的時(shí)機(jī)又錯(cuò)過了。沉沉夜幕中,T195次列車司機(jī)駕駛著一列沒有安全保障的列車一路疾馳。

失誤三 疏忽的觀察望

前兩個(gè)關(guān)口都失守了,還有沒有挽救的機(jī)會(huì)呢?前面幾道關(guān)口都是在司機(jī)不知情的情況下發(fā)生的,司機(jī)無力改變,但是并不意味著司機(jī)沒有機(jī)會(huì)避免事故的發(fā)生。這個(gè)時(shí)候,最后一道關(guān)口就掌握在司機(jī)本人手里:依靠T195次列車司機(jī)的肉眼觀察,當(dāng)司機(jī)發(fā)現(xiàn)據(jù)事故路段800m處80km/h的限速牌時(shí),應(yīng)立即對(duì)列車實(shí)行限速。

國家安監(jiān)總局事故調(diào)查組成員表示,凌晨4:30是司機(jī)最為疲憊的時(shí)候,司機(jī)顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機(jī)車乘務(wù)員也沒有認(rèn)真望,失去了防止事故發(fā)生的最后機(jī)會(huì)。T195次列車司機(jī)繼續(xù)駕駛著機(jī)車以131km/h的速度,呼嘯著通過事故路段。

所有環(huán)節(jié)的失控在于責(zé)任心的缺失

為什么列車運(yùn)行的所有安全防范環(huán)節(jié)都一一失控,最終導(dǎo)致72條鮮活生命的離去,原因何在?事故調(diào)查組認(rèn)定,“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故是一起責(zé)任事故,暴露了一些鐵路運(yùn)營企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、責(zé)任不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的問題。

從上述關(guān)鍵環(huán)節(jié)的失控我們看到,相關(guān)單位安全管理混亂,有關(guān)人員違反規(guī)章和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),并且對(duì)有關(guān)文件、調(diào)度命令不僅錯(cuò)發(fā),而且漏發(fā);崗位責(zé)任制不落實(shí),使列車超速行駛未能及時(shí)得到制止;安全基礎(chǔ)管理工作薄弱,一些安全措施未能得到落實(shí);監(jiān)督管理工作不到位,重大安全隱患未能得到及時(shí)整改等。

事故發(fā)生后,國家安監(jiān)總局參與調(diào)查該事故的領(lǐng)導(dǎo)表示,所有環(huán)節(jié)的失控都在于責(zé)任心的缺失。制度再完善,也需要一線員工和管理人員的責(zé)任心來付諸實(shí)施。

對(duì)于這場(chǎng)共造成72人死亡、416人受傷的特別重大交通事故的處置結(jié)果是,共有37名事故責(zé)任人受到責(zé)任追究。其中,濟(jì)南鐵路局常務(wù)副局長(zhǎng)、局黨委常委郭吉光等6名事故責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;31名事故責(zé)任人受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分,給予時(shí)任濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)陳功行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分,給予時(shí)任濟(jì)南鐵路局黨委書記柴鐵民撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分,給予鐵道部副部長(zhǎng)胡亞東記大過處分,給予鐵道部部長(zhǎng)劉志軍記過處分。

“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故從發(fā)生到結(jié)案歷時(shí)一年多時(shí)間,至此,這場(chǎng)特大交通事故終于畫上了一個(gè)句號(hào)。但是,隨著我國鐵路現(xiàn)代化、高效和高速的發(fā)展,如何保證鐵路的運(yùn)輸安全,將始終是鐵道運(yùn)輸中的重中之重。

編輯楊 璇