手助腹腔鏡與腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效對(duì)比

趙亞軍 寧忠良 魏 忠

胃間質(zhì)瘤是胃部的一種交界性腫瘤，具有潛在的惡性生物學(xué)行為，治療以手術(shù)切除為主。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)成為目前胃間質(zhì)瘤治療的常見術(shù)式，其安全性和有效性已被臨床證實(shí)。在胃楔形切除術(shù)中，為了達(dá)到最佳的治療效果，需要做到根治性零級(jí)(radical zero，RO)切除。但在腹腔鏡胃楔形切除術(shù)過(guò)程中，術(shù)者因無(wú)法觸及腫瘤，腫瘤大小及范圍無(wú)法精準(zhǔn)判斷，造成正常胃組織被切除過(guò)度，尤其是賁門胃底，胃竇幽門等特殊部位的間質(zhì)瘤，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于患者術(shù)后胃功能恢復(fù)和生活質(zhì)量也有一定的不良影響。手助腹腔鏡技術(shù)是在腹腔鏡技術(shù)上結(jié)合手助裝置改良形成的腹腔鏡技術(shù)，術(shù)者手能進(jìn)入腹腔協(xié)助手術(shù)操作，降低手術(shù)難度，且可恢復(fù)術(shù)者手的觸覺(jué)感受，通過(guò)手的觸摸能對(duì)腫瘤范圍、大小作出精準(zhǔn)判斷，減少正常組織的切除，在結(jié)直腸癌的治療中有較好的效果。但目前手助腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療中的相關(guān)研究還比較少。本文就手助腹腔鏡與腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2020年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的53例確診為胃間質(zhì)瘤的患者作為研究對(duì)象，所有患者均通過(guò)術(shù)前的胃鏡檢查或術(shù)后病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤。根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為手助腹腔鏡組(

n

=17)與腹腔鏡組(

n

=36)。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者完善術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部CT檢查，同時(shí)行超聲胃鏡檢查，了解腫瘤的大小、部位、范圍及浸潤(rùn)的深度，條件允許的行胃鏡下的病理活檢。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均仰臥并建立氣腹，并在臍上緣置入腹腔鏡創(chuàng)建觀察孔,選擇主操作和牽引孔，根據(jù)腫瘤具體位置、大小，選擇適宜的手術(shù)方式。在上腹部正中作6～8 cm切口，逐層進(jìn)腹后，置入藍(lán)碟系統(tǒng)，左手經(jīng)藍(lán)碟進(jìn)入腹腔操作，右手持超聲刀，探查切除時(shí)，必須注意切緣與腫瘤邊緣距離，保證R0切除，同時(shí)保持腫瘤包膜的完整及切緣陰性，不用力夾持腫瘤組織，避免破潰。①位于胃竇幽門部，超聲刀簡(jiǎn)單游離后，左手提起腫瘤及胃壁，根據(jù)腫瘤大小及部位，采取直線切割縫合器1次或分次沿腫瘤周緣切除腫瘤，憑借手部的靈活操作及把握，盡可能的保留正常胃組織，避免幽門狹窄；②位于胃小彎處，用超聲刀游離胃肝韌帶后，直線切割閉合器來(lái)進(jìn)行腫瘤切除；③位于胃大彎處，用超聲刀游離胃結(jié)腸、胃脾韌帶，提起胃壁及實(shí)施腫瘤切除；④位于胃底賁門部，先游離肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃膈韌帶，充分游離胃底賁門，在左手的保護(hù)及精確把控下，盡可能的在保證食管不狹窄的情況下，直線切割閉合器完整離斷切除腫瘤。見圖1。

圖1 手助腹腔鏡對(duì)賁門部腫瘤的切除

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、出院時(shí)間、住院費(fèi)用、腫瘤最大切緣(腫瘤最大切緣為腫瘤距正常切除組織的最大距離)、兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的情況，所有患者隨訪至2021年1月，了解患者術(shù)后伊馬替尼輔助治療的應(yīng)用情況及生存結(jié)果。伊馬替尼輔助治療的應(yīng)用依據(jù)患者術(shù)后病理分級(jí)為中高危險(xiǎn)度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 手助腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、通氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量、腫瘤最大切緣均少于腹腔鏡組，切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

表4 兩組患者輔助治療情況比較[例(%)]

圖2 兩組患者的總生存率分析

圖3 兩組患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分析

3 討論

腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)是目前胃間質(zhì)瘤治療的主流術(shù)式，其根治關(guān)鍵主要在于腫瘤的完整切除。臨床主要通過(guò)將腫瘤及周圍少部分胃組織整塊切除以做到R0切除，但是由于無(wú)法直接觸及腫瘤，僅通過(guò)觀察難以對(duì)腫瘤大小及范圍進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，容易發(fā)生切除范圍被擴(kuò)大的情況，另外，由于術(shù)中需頻繁更換器械，手術(shù)難度較大。手助腹腔鏡是新型的腹腔鏡技術(shù)，既兼具了腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)，又能發(fā)揮手的觸覺(jué)和感知功能。臨床試驗(yàn)顯示，手助腹腔鏡對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，療效確切。有學(xué)者認(rèn)為，手助腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)手的觸摸能讓術(shù)者對(duì)胃間質(zhì)瘤的病灶范圍、大小作出精準(zhǔn)判斷，減少正常胃組織的切除，安全性更高。但目前手助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的研究較少。本研究對(duì)二者在胃間質(zhì)瘤中的具體應(yīng)用進(jìn)行了對(duì)比分析。

本研究結(jié)果顯示，手助腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均短于腹腔鏡組,術(shù)中出血量也少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，與曹永寬等研究結(jié)果相似，可能是手助腹腔鏡中術(shù)者的手直接進(jìn)入腹腔觸及腫瘤，能快速進(jìn)行腫瘤的定位，并協(xié)助完成組織牽拉、切除及打結(jié)，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間；此外，手助腹腔鏡下，能觸及大血管，避免出血不必要的血管損傷，還能迅速對(duì)意外出血進(jìn)行按壓、紗布填塞處理，減少出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。吳剛等研究發(fā)現(xiàn)，手助腹腔鏡與腹腔鏡的術(shù)中出血量相近，與本研究有所不同，這可能是由于手輔助器的應(yīng)用增加了切口的長(zhǎng)度，使得出血量有所提高，且術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于術(shù)中出血控制也有一定的影響，從而造成了結(jié)果的差異。本研究結(jié)果還顯示，手助腹腔鏡組患者切除的腫瘤最大切緣小于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，與既往研究結(jié)果一致，提示手助腹腔鏡能更好地控制腫瘤切除范圍，究其原因是通過(guò)手部的觸覺(jué)感知能彌補(bǔ)腹腔鏡二維圖像造成的視覺(jué)偏差，精確定位腫瘤的位置和大小，從而提高腫瘤切除范圍的準(zhǔn)確性，縮小胃正常組織的切除范圍，同時(shí)也減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后伊馬替尼輔助治療及4年總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。表明手助腹腔鏡與腹腔鏡的生存效果相當(dāng)，安全性良好。研究表明手助腹腔鏡技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤不會(huì)增加明顯的術(shù)后并發(fā)癥。但本研究樣本例數(shù)較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，且本研究為回顧性研究，未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證手助腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果。

綜上，手助腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)更快、并有效保留更多的正常胃組織，同時(shí)不增加術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。