狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

趙爭(zhēng)敏　陸曉東

關(guān)鍵詞：狼瘡性腎炎；中西醫(yī)結(jié)合；綜述

中圖分類號(hào)：R593.24^＋2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349(2009)06-0060-03

狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE的主要合并癥和主要的死亡原因。SLE的發(fā)病人數(shù)在我國(guó)約為70例／10萬(wàn)。SLE患者約有70％以上有明顯的腎損害，從病理的角度看幾乎達(dá)100％。因此LN的治療具有非常重要的意義，近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療取得了較好的療效，現(xiàn)綜述如下。

1西藥的應(yīng)用

LN的治療尚無(wú)病因治療。治療的主要目的在于控制LN的活動(dòng)，保護(hù)腎功能、延緩腎組織纖維化的進(jìn)程。如何應(yīng)用免疫干預(yù)治療使腎病變逆轉(zhuǎn)，阻止腎功能損害，提高腎存活率是當(dāng)前研究的主要問(wèn)題。治療方案的選擇主要是根據(jù)腎臟病理類型、腎臟病理上LN的活動(dòng)性指標(biāo)(AI)和慢性化指標(biāo)(cI)或是臨床狼瘡活動(dòng)度。Ⅰ型和Ⅱa型無(wú)需治療；Ⅱb型LN如伴有蛋白尿、高滴度的抗DNA抗體和補(bǔ)體低下可給予強(qiáng)的松每日0.5mg／kg口服，治療主要以控制腎外癥狀為主。Ⅵ型的治療主要以保護(hù)腎功能為主。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的治療仍較困難。目前主要有下述幾種免疫干預(yù)治療方案。

1.1激素加間斷環(huán)磷酰胺沖擊

1.1.1激素標(biāo)準(zhǔn)療程加環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊活動(dòng)性狼瘡性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征、大量蛋白尿、腎功能迅速惡化，腎病理為Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ型者應(yīng)給予大劑量強(qiáng)的松1mg·kg^－1·d^－1，晨頓服，作為狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)治療。激素應(yīng)用的原則是：初始劑量要足，減量要慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。初始足劑量療程為8周，以后每周減10％(約5mg)，減至0.5mg·kg^－1·d^－1時(shí)，維持3～6月，以后按病情漸減，長(zhǎng)期維持隔日5～10mg，甚至終生服用。在此基礎(chǔ)上加CTX沖擊，用法：CTX10～16mg／kg加入生理鹽水200mL內(nèi)緩慢靜脈滴注，連續(xù)用2天。由于疾病的控制與CTX累積劑量具有相關(guān)性，故開(kāi)始治療時(shí)要密切觀察血象和肝功能改變。通常每月沖擊1次，達(dá)到總累積劑量150mg／kg后，如病情穩(wěn)定改為每3月沖擊1次，甚至改為半年沖擊1次，直至穩(wěn)定1～2年后才考慮停藥并長(zhǎng)期隨訪。沖擊治療期間要注意肝損害及骨髓抑制等副作用，注射后多飲水，勤排尿，服堿性藥，以防其對(duì)膀胱化學(xué)性毒性損害。

1.1.2激素和CTX聯(lián)合沖擊治療(雙沖療法)對(duì)嚴(yán)重暴發(fā)型、高危狀態(tài)(如高熱、廣泛皮疹、紫癜、大量蛋白尿、血尿、狼瘡肺病變、急進(jìn)性腎炎、腎功能急劇惡化、腦病等)應(yīng)及時(shí)使用超大劑量激素(甲基潑泥松龍，MP)沖擊加CTX沖擊。MP用法：0.5～1g／d，每日1次靜滴，連續(xù)3～5天，必要時(shí)可隔5～7天重復(fù)使用，如無(wú)MP，也可用地塞米松150mg／d代替之，但要注意其毒副作用，如水、鈉潴留、心衰、肺水腫、高血壓、上消化道出血和并發(fā)感染等。因此對(duì)腎功能不全者應(yīng)在透析治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。在急癥、重癥LN時(shí)，CTX沖擊2周1次，待病情緩解后每月1次。在危重LN或狼瘡腦病時(shí)，CTX按上述劑量沖擊2天后，第3天起將CTX劑量減量為6～10mg／kg加入生理鹽水200mL中靜滴連用3天，待病人神志清楚后再考慮根據(jù)病情調(diào)整方案。

1.2激素加霉酚酸酯(MMF)MMF是一種新型的免疫抑制劑。體內(nèi)研究表明，MMF除顯著減少細(xì)胞浸潤(rùn)(包括抑制CD68+細(xì)胞浸潤(rùn))及免疫復(fù)合物沉積外，逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強(qiáng)于CTX。此外，它還能強(qiáng)烈抑制細(xì)胞黏附分子的合成、表達(dá)、具有較強(qiáng)的抗炎作用。多數(shù)作者報(bào)告，將MMF作為增生性LN的誘導(dǎo)治療，具有較好的效果，已引起廣泛的關(guān)注。胡偉新等觀察MMF治療23例頑固性Ⅳ型LN(即傳統(tǒng)免疫抑制劑無(wú)效的或復(fù)發(fā)的Ⅳ型LN)的療效。表明MMF聯(lián)合激素能有效控制LN的活動(dòng)。該作者又進(jìn)一步比較了MMF與CTX沖擊治療LN的療效。MMF組與CTX組各23例，2組病情相似，共隨訪36個(gè)月。結(jié)果表明MMF能更迅速、更有效控制LN臨床活動(dòng)征象，且通過(guò)重復(fù)腎活檢證明，MMF降低腎臟活動(dòng)指數(shù)的作用較CTX組強(qiáng)，而CTX對(duì)狼瘡性血管病變的改善作用不如MMF。因此，胡偉新等認(rèn)為MMF聯(lián)合激素治療為活動(dòng)期LN的有效方法，特別適用于那些頑固及伴有腎血管病變者。MMF用法：(1)誘導(dǎo)期：一般為6個(gè)月，MMF劑量為1.5～2.0g／d；(2)維持期；6～12個(gè)月，MMF劑量為0.75～1.0g／d；(3)抗復(fù)發(fā)期：多用小劑量激素或環(huán)磷酰胺維持。治療過(guò)程中如有中性粒細(xì)胞減少(絕對(duì)計(jì)數(shù)<1300／m³)應(yīng)停止或減量使用。藥物的不良反應(yīng)主要有肺炎、帶狀皰疹以及胃腸道反應(yīng)等。

1.3環(huán)孢霉素A(CsA)Fu L-W等將WHO分類的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型兒童LN患者進(jìn)行CsA治療的前瞻性研究。40名患兒隨機(jī)分成2組：一組僅予CsA，另一組予強(qiáng)的松加口服CTX。2組治療效果均令人滿意。但CsA組患者的CHso和補(bǔ)體C₃水平下降，而激素聯(lián)合CTX組不下降。CsA組患者的生長(zhǎng)速度明顯提高，而激素加CTX組因長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。有報(bào)道CsA治療后復(fù)發(fā)率較高。國(guó)內(nèi)李世軍等通過(guò)觀察16例V型LN患者CsA治療的近期及遠(yuǎn)期的治療效果得出CsA治療降低V型LN蛋白尿短期療效肯定，且CsA≤5rng·kg^－1·d^－1用于腎功能正常LN患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的腎毒性。但停用CsA后復(fù)發(fā)率高。陳麗萌等用CsA和強(qiáng)的松治療難治性LN取得較好療效。硫唑嘌呤(Aza)和甲氨蝶呤：Aza適用于病情相對(duì)較輕的患者或者用于CTX誘導(dǎo)維持階段。甲氨蝶呤對(duì)LN的療效欠佳，如腎外表現(xiàn)明顯可加上聯(lián)用。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院(NIH)正在研究以一種鹵代腺苷類似物氟達(dá)拉濱(Fludarabin)聯(lián)合CTX沖擊治療增生性LN；國(guó)外還有報(bào)道用超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細(xì)胞移植；但其優(yōu)缺點(diǎn)均有待于臨床驗(yàn)證。

1.4血漿置換理論上血漿置換可消除致病性免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)和毒性抗體，并且有少量研究報(bào)道血漿置換對(duì)一些重癥狼瘡患者有一定的治療作用。但需指出的是這些患者大多同時(shí)接受積極的激素和細(xì)胞毒藥物治療，因此很難確切評(píng)價(jià)血漿置換的作用。

2中醫(yī)藥的應(yīng)用

2.1單味藥的應(yīng)用雷公藤：蔣偉等治療LN時(shí)用激素或激素加環(huán)磷酰胺基礎(chǔ)上加雷公藤20～30g／d，長(zhǎng)期煎服。結(jié)果顯示其近期療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用激素或加用環(huán)磷酰胺。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因雷公藤的副作用與環(huán)磷酰胺類似，對(duì)于長(zhǎng)期服用雷公藤仍需用CTX沖擊者，一般將雷公藤的劑量減

半或者將雷公藤停用2～3月，CTX的劑量一般不調(diào)整。

2.2辨證治療目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪實(shí)。一是由于素體虧虛，肝腎不足，氣陰兩虛，正不勝邪，邪毒趁虛而入；二是熱毒趁虛而入，燔灼肌膚，或濕毒之邪困傷于脾，脾失健運(yùn)而水腫。張新年把虛、瘀、濕、逆列為本病四大病機(jī)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀、培補(bǔ)肝腎為主。但有些學(xué)者在治療時(shí)各有側(cè)重，如沈丕安等以養(yǎng)陰清熱法為主，治療52例，有效率為78.85％。趙從祿等在活血化瘀的基礎(chǔ)上分證論治，以丹參、川芎、赤芍、益母草、桃仁、紅花為基礎(chǔ)方隨癥加減，治療25例，顯效18例，有效率為96％。王付民則在辨證的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥治療30例，有效率達(dá)86.7％，優(yōu)于對(duì)照組。葉任高等對(duì)熱毒熾盛證選用犀角地黃湯加減，陰虛內(nèi)熱選用二至丸合大補(bǔ)陰丸加減，脾腎陽(yáng)虛選用真武湯加減，并在每證中加用蜈蚣、白花蛇舌草、烏梢蛇、半枝蓮、紫草等，治療74例，有效率為95.5％。宣文虎用養(yǎng)陰清熱逐痹法治療36例，有效率為89％。

2.3分期治療臨床研究表明中藥在提高激素和免疫抑制劑治療LN的療效、減輕西藥的副作用、減少病情的復(fù)發(fā)等方面確有一定療效，優(yōu)于單純西藥治療。李賢在初用激素時(shí)(多為熱毒熾盛)治以清營(yíng)湯、犀角地黃湯等；在大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素期(常為陰虛火旺)治以知柏地黃湯、杞菊地黃湯等；激素撤減期(常為脾腎陽(yáng)虛)，治以五苓散、真武湯、實(shí)脾飲等；應(yīng)用免疫抑制劑期(常為氣血虧虛、氣陰兩虛)治以歸脾湯、八珍湯等。徐大基等認(rèn)為在狼瘡活動(dòng)期及應(yīng)用大劑量激素期間多表現(xiàn)熱毒(濕熱)瘀血；狼瘡活動(dòng)控制后表現(xiàn)為陰虛和氣虛；而出現(xiàn)腎病綜合征嚴(yán)重水腫及病情反復(fù)不愈的則有陽(yáng)虛見(jiàn)證，分別施以清熱(解毒)活血、養(yǎng)陰活血、益氣活血和溫陽(yáng)活血，可使激素的副作用發(fā)生率和復(fù)發(fā)率降低。葉任高、郭群英、吳杏、吳強(qiáng)等用激素標(biāo)準(zhǔn)療程配合CTX沖擊加中醫(yī)辨證及分階段治療：以葉任高的狼瘡方(藥用白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、野菊花、烏梢蛇、全蝎、丹參等)為基本方辨證加味；大量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，尤其是高熱后，患者多以陰虛表現(xiàn)為主使用腎特靈膠囊(葉任高方)，藥如：生地、益母草、旱蓮草、女貞子、黃柏等；在激素減量或停用激素時(shí)，患者以陽(yáng)氣虧虛為主，使用腎特康膠囊(葉任高方)藥如：北黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、川芎、仙靈脾、菟絲子、鎖陽(yáng)等；使用CTX沖擊時(shí)，易使周圍白細(xì)胞減少，此時(shí)多為氣血虧虛，加用補(bǔ)氣養(yǎng)血的中藥，如雞血藤、當(dāng)歸、首烏、桑椹、黨參、山藥、黃精、北黃芪等。

3述評(píng)

綜合近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)可以看出，中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎的臨床研究取得了較大的進(jìn)展，獲得了較滿意的療效。在西藥治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治及分階段論治，不但可以提高西藥的療效，而且可以降低激素、細(xì)胞毒藥物的副作用，并改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，從而保證了患者能更好地耐受治療及盡快減輕病情。中西結(jié)合治療狼瘡性腎炎前景廣闊。中醫(yī)藥治療狼瘡腎的機(jī)理需進(jìn)一步探討，專病專方需進(jìn)一步研究，以尋找中西結(jié)合治療狼瘡腎的最佳治療方法。