神木醫(yī)改非神話

柳華文

在應(yīng)對(duì)國(guó)際金融危機(jī)的大背景下，中國(guó)各級(jí)政府關(guān)注民生并不斷出臺(tái)擴(kuò)大內(nèi)需和強(qiáng)化民生保障的措施，社會(huì)百姓對(duì)此也充滿期待。不過，擁有37.8萬人口的陜西省神木縣出臺(tái)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度著實(shí)讓人意想不到。

神木縣是一個(gè)煤炭大縣，縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力目前位列全國(guó)第92位、陜西省第1位。該縣從今年3月1日起實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度，參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民約占全部居民的95％，實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。實(shí)行這項(xiàng)政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括了神木縣境內(nèi)及縣境外的醫(yī)院及藥店。境內(nèi)有7家縣級(jí)醫(yī)院、5家縣級(jí)藥店和21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣境外有6所北京醫(yī)院、5所省級(jí)醫(yī)院和5所市級(jí)醫(yī)院。

全民醫(yī)療在很多發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家實(shí)行，并成為一個(gè)世界性的趨勢(shì)。不同國(guó)家所實(shí)行的全民醫(yī)療各有不同，但相同的是，政府行為的目標(biāo)都放在盡可能擴(kuò)大覆蓋面和設(shè)置最低的標(biāo)準(zhǔn)來擴(kuò)大醫(yī)療的可及性。

在作為發(fā)展中國(guó)家和人口大國(guó)的中國(guó)，在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)根深蒂固、深刻影響了農(nóng)村和城市居民工作和生活的現(xiàn)今，這是令人驚嘆甚至質(zhì)疑的舉動(dòng)。神木縣政府看似激進(jìn)的舉措是否是一個(gè)并不現(xiàn)實(shí)的神話，它敢為天下先，又揭示了怎樣的社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)?

神木醫(yī)改凸顯公民健康權(quán)

健康權(quán)是公民的基本人權(quán)，我國(guó)《憲法》以及我國(guó)政府批準(zhǔn)的聯(lián)合國(guó)《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》對(duì)此都有專門的規(guī)定?？墒墙】档谋Ｕ蠀s并非易事，它是一項(xiàng)可以做得更好、卻不可能做得最好的任務(wù)，需要長(zhǎng)期不懈的努力。

首先，政府必須具有保障健康權(quán)的強(qiáng)烈的政治意愿。我們追求的發(fā)展不僅僅是經(jīng)濟(jì)發(fā)展，更重要的是社會(huì)的發(fā)展，尤其是人的發(fā)展。政府不能簡(jiǎn)單地盯著GDP數(shù)字和指標(biāo)，而忽視社會(huì)進(jìn)步、人與環(huán)境的可持續(xù)發(fā)展。神木縣政府能夠在百姓醫(yī)療保障方面做出巨大的財(cái)政投入，凸顯了以人為本的政治訴求。

其次，人口覆蓋面和保障水平是政府保障健康權(quán)的決策重點(diǎn)。神木縣政府的新政策幾乎覆蓋了所有居民，做到了廣覆蓋，率先拆除了城鄉(xiāng)之間因?yàn)閼艏贫犬a(chǎn)生的權(quán)利享有上的不平等，讓農(nóng)民獲得了與城里人一樣的衛(wèi)生醫(yī)療待遇。難能可貴的是，廣覆蓋并沒有意味著低水平。從報(bào)銷起付點(diǎn)相對(duì)較低，報(bào)銷上限相對(duì)較高，而且允許到當(dāng)?shù)睾屯獾剌^高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情況來看，其保障水平相當(dāng)之高。

第三，政策出臺(tái)的及時(shí)性值得稱道。從神木縣政府的實(shí)踐來看，它沒有因?yàn)閲?guó)家、省、地級(jí)市等上級(jí)政府和部門沒有更高的要求就不思進(jìn)??；沒有老生常談地借口“條件還不成熟”、“需要進(jìn)一步調(diào)查和研究”等，拖延新舉措的通過和實(shí)施。它響應(yīng)了中央政府的方針和政策，關(guān)注民生，特別是著手實(shí)現(xiàn)與公民生命權(quán)和健康權(quán)密切相關(guān)的獲得醫(yī)療的權(quán)利?？紤]到全國(guó)其他地區(qū)并沒有類似做法，而且又必然會(huì)面臨來自媒體和社會(huì)乃至有可能出現(xiàn)的來自上級(jí)政府或者官員的質(zhì)疑和壓力，神木縣政府顯示出莫大的勇氣，表現(xiàn)出時(shí)不我待的精神。

在法理上，國(guó)內(nèi)外的許多學(xué)者都認(rèn)為包括健康權(quán)在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利是需要逐漸創(chuàng)造條件、漸進(jìn)實(shí)施和實(shí)現(xiàn)的。但是，這種理解特別容易產(chǎn)生誤導(dǎo)，常常為因循守舊和三心二意提供借口。條件是否具備如何評(píng)價(jià)?當(dāng)決策中出現(xiàn)目標(biāo)選擇方面的矛盾時(shí)孰輕孰重怎樣衡量?如何證明政府是否已經(jīng)盡到了最大努力、實(shí)現(xiàn)了最大可能?這些都是需要關(guān)注的問題。

想一想那些因窮致病、因病致窮、處于病痛折磨之中卻又不能獲得應(yīng)有或者足夠醫(yī)療待遇的人，面對(duì)他們，我們?cè)跄苋绦淖?/p>

世界各地的全民免費(fèi)醫(yī)療

從世界各國(guó)來看，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家不僅包括英國(guó)、瑞典、丹麥等歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，也包括印度、巴西、古巴等發(fā)展中國(guó)家。

英國(guó)1948年，英國(guó)政府正式頒布《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，構(gòu)建國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化。政府以稅收支付全民的醫(yī)療費(fèi)用。整個(gè)國(guó)家醫(yī)療體系可以分為三級(jí)：社區(qū)基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院。一般常見病患者就醫(yī)必須先到基本護(hù)理機(jī)構(gòu)，然后根據(jù)病情的需要轉(zhuǎn)到相應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)院治療。

西班牙從1978年起，西班牙的醫(yī)療體系經(jīng)歷了一個(gè)由原先的以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的體系轉(zhuǎn)向國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的過程。到1999年，社會(huì)保險(xiǎn)體系完全被國(guó)家衛(wèi)生體系所取代，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中政府負(fù)擔(dān)的比例達(dá)到98‰醫(yī)療服務(wù)的提供除了公立醫(yī)院之外，還有約15％～20％的醫(yī)院服務(wù)屬于公辦私立性質(zhì)，政府通過“合同承包”將服務(wù)轉(zhuǎn)交這些公辦私立醫(yī)院。

巴西擁有約1.8億人口的南美大國(guó)巴西，是世界上貧富差距最大的國(guó)家之一。為了讓所有人都能得到醫(yī)療服務(wù)，巴西建立了“統(tǒng)一醫(yī)療體系”，實(shí)行以全民免費(fèi)醫(yī)療為主，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療制度。實(shí)行“分區(qū)分級(jí)”的治療原則，居民看病必須先到所在社區(qū)的衛(wèi)生站，如醫(yī)治不好，則根據(jù)病情分級(jí)轉(zhuǎn)向設(shè)備和醫(yī)生水平較高的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院。

印度與發(fā)達(dá)國(guó)家不同，印度為人口眾多的發(fā)展中國(guó)家實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療提供了一個(gè)樣本，據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性評(píng)估排行榜顯示，印度在全世界居第43位，居發(fā)展中國(guó)家前列。為方便人們看病，印度政府建立了覆蓋全國(guó)的各級(jí)公益性公立醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生中心，保證國(guó)民享有最基本的醫(yī)療保障。他們?cè)俚鹊?，等條件更提高，制度再完善，再享有相應(yīng)的權(quán)利?

在質(zhì)疑與肯定中前瞻

從現(xiàn)有的實(shí)踐來看，神木縣的全民免費(fèi)醫(yī)療制度是比較成功的。僅就資金保障而言，去年神木縣的地方財(cái)政收入72.27億元，用于醫(yī)療支出僅僅1個(gè)多億，今年三、四月一共報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)2230多萬元，較政府預(yù)期26000萬元～3000萬元為少。而當(dāng)?shù)匕傩铡⒂绕涫悄切┻^去難以享有公共衛(wèi)生服務(wù)的農(nóng)民非常滿意——這一點(diǎn)是非常重要的。

有的媒體質(zhì)疑說，神木縣政府的這一制度也要求個(gè)人支付—定比例的費(fèi)用，因此并非全民免費(fèi)，是虛假的，是玩“文字秀”。根據(jù)該制度，個(gè)人全年住院報(bào)銷設(shè)定有起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為每人次200元，縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元，縣境外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付，起付線以上部分，在每人每年累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用不超過30萬元的情況下予以全額報(bào)銷。其實(shí)，這已經(jīng)是合理的制度安排，因?yàn)榧词瓜衽餐菢又母＠麌?guó)家，個(gè)人也并非分文不掏地被報(bào)銷所有醫(yī)療費(fèi)用。

正如神木縣政府所預(yù)期的，作為一項(xiàng)新的制度，一經(jīng)實(shí)施，就出現(xiàn)了許多問題。比如，有的個(gè)人傾向于過度醫(yī)療，有的醫(yī)院傾向于過度治療。這些個(gè)人和單位都要占國(guó)家的便宜。因?yàn)榕涮状胧┑牟粔颍c(diǎn)醫(yī)院的選擇導(dǎo)致非定點(diǎn)醫(yī)院難以發(fā)揮作用、發(fā)展面臨困境等。但是，即使如此，瑕不掩瑜，這些問題不能否定整個(gè)制度的先進(jìn)性。

如何進(jìn)一步發(fā)展和提高，需要當(dāng)?shù)卣⒆憧h情和民意，科學(xué)決策。被輿論推向風(fēng)口浪尖的神木醫(yī)改現(xiàn)在備受矚目，各界的肯定或者批評(píng)，意見或者建議，國(guó)內(nèi)甚至國(guó)際的學(xué)理解釋和經(jīng)驗(yàn)，都可以用作參考。

神木縣醫(yī)改在今后還有很長(zhǎng)的路要走?？梢灶A(yù)見，其制度性完善還有一個(gè)過程。而針對(duì)輿論普遍關(guān)注的患者過度醫(yī)療和醫(yī)院開大處方問題，神木縣衛(wèi)生局最近印發(fā)了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用控制的規(guī)定(試行)》。據(jù)此規(guī)定，自6月1日起，凡在每月檢查中，每項(xiàng)控制指標(biāo)超出規(guī)定最多的前三家醫(yī)院將受到處罰。該縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、全民免費(fèi)醫(yī)療辦主任郭永田坦承，的確有問題存在，今后也還會(huì)出現(xiàn)新的問題，但都還是個(gè)別現(xiàn)象，對(duì)于這些問題，神木縣，正在逐步加以解決。

期待神木“神話”延展

相比全國(guó)和其他地方的做法，神木縣的做法比較“突?！?，好像是走了極端，因此，用激進(jìn)來形容并不為過。但是，現(xiàn)在的實(shí)踐證明，它并非“烏托邦”式的神話。

我特別要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療保障非常重要，但還不是健康權(quán)的全部。就健康權(quán)自身來說，政府還應(yīng)該高度重視疾病預(yù)防、健康教育等方面的工作，全面促進(jìn)民生，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。

我還希望看到，該縣能夠統(tǒng)籌安排，在教育(該縣在幾年前就開始實(shí)行12年免費(fèi)教育)、環(huán)境保護(hù)(該縣林草覆蓋率達(dá)到46.3％)和經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展方面繼續(xù)增加投入并開展制度創(chuàng)新。我注意到，今年3月31日，神木縣委常委、副縣長(zhǎng)高小明，因違規(guī)違紀(jì)被榆林市紀(jì)檢委立案調(diào)查，這是截至目前神術(shù)縣最高級(jí)別官員被“雙規(guī)”，涉案人員之一的神木縣財(cái)政局局長(zhǎng)也一并被“雙規(guī)”。反腐倡廉，這同樣是健康發(fā)展的應(yīng)有之義。

我們不是說，全民性和免費(fèi)性就是先進(jìn)性，我們強(qiáng)調(diào)的是神木縣政府表現(xiàn)出來的關(guān)注民生的政治意愿，以及根據(jù)富足的財(cái)政力量做出的及時(shí)、平等的制度性安排。我們希望，神木全民免費(fèi)醫(yī)療的首創(chuàng)之舉，不是曇花一現(xiàn)，而是以此為切人點(diǎn)，全面推進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)。