解讀“新醫(yī)改”

2009年4月6日，新醫(yī)改方案——《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。

新醫(yī)改框架

★四大體系

１．公共衛(wèi)生服務體系建設

２．醫(yī)療服務體系

３．醫(yī)療保障體系

４．藥品供應保障體系

★八大支柱

１．協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制

２．高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構運行機制

３．政府主導的多元投入機制

４．科學合理的醫(yī)藥價格形成機制

５．嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制

６．可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技機制和人才保障機制

７．實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)

８．健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度

★五項重點改革

１．加快推進基本醫(yī)療保障制度建設

２．初步建立國家基本藥物制度

３．健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

４．促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化

５．推進公立醫(yī)院改革試點

增強農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務

【新醫(yī)改】制定基本公共衛(wèi)生服務項目，明確服務內(nèi)容。從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案；定期為65歲以上老年人做健康檢查；定期為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查；為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視；為高血壓、糖尿病、艾滋病等人群提供防治指導服務，普及健康知識等。

增加國家重大公共衛(wèi)生服務項目。繼續(xù)實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項目。從2009年開始開展以下項目：為15歲以下人群補種乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；農(nóng)村婦女孕前和孕早期補服葉酸，預防出生缺陷；讓貧困白內(nèi)障患者復明；農(nóng)村改水改廁等。

保障公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元，2011年不低于20元，中央財政通過轉(zhuǎn)移支付對困難地區(qū)給予補助。

【解讀】此項醫(yī)改政策最大的亮點是明確了政府對公共衛(wèi)生的責任，并從公平性的角度提出了均等化的目標。由于長期的城鄉(xiāng)二元結構，城鄉(xiāng)在享受公共衛(wèi)生服務方面長期不均等。而新醫(yī)改方案強調(diào)，凡是我國公民，不論居住地域、籍貫、性別、年齡和收入水平等，均同等地享有這一服務，這對于縮小城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務差距、提高廣大農(nóng)民健康水平意義重大。

第二個亮點是政府提供的基本公共衛(wèi)生服務范圍擴大了，而且完全由政府付費。過去，國家提供的公共衛(wèi)生服務內(nèi)容非常有限，且個人還要付部分費用。這是一項很大的進步。國家新增的重大公共衛(wèi)生項目重點向農(nóng)村傾斜，有利于城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務差距的縮小和滿足農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的需求。

保障公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費，明確2009年人均基本經(jīng)費標準也是首次提出。

政府補助提高到120元

【新醫(yī)改】 2010年各級財政對新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人籌資標準；新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上；

規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結余率原則上控制在15％以內(nèi)，累計結余不超過當年統(tǒng)籌基金的25％。

允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，簡化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。

【解讀】新型農(nóng)村合作醫(yī)療從本質(zhì)上來講是我國政府為農(nóng)村居民建立的一種社會基本醫(yī)療保險制度，是一項“開天辟地”的新制度，政府拿大錢、農(nóng)民拿小錢，還帶有一定的福利性。自2003年試點以來，短短幾年，“新農(nóng)合”覆蓋了所有含農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）。按參合的人來計算，截至2008年底，參合農(nóng)民8億多，參合率達90％以上，有效緩解了農(nóng)民的看病負擔。

在設計新農(nóng)合制度時，考慮到大病住院花費是導致因病致貧、返貧的主要原因，所以新農(nóng)合以大病報銷補償為主。從2003年到2008年，參合農(nóng)民人均籌資水平由30元提高到1０0元，住院減免也由原來醫(yī)療費用的20％多提高到了現(xiàn)在的近40％，門診費用減免的比例也在逐步提高。

2010年各級財政對新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，即在2008年的標準上再增加50％，并適當提高個人籌資標準，這將使得籌資總額大大增加，從而讓農(nóng)民獲得更大幅度的住院減免，爭取使農(nóng)民在門診看小病也能得到適當補償提高門診報銷水平。

新醫(yī)改中明確提出新農(nóng)合最高支付限額將提高到當?shù)剞r(nóng)民年均純收入的6倍以上。而對新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結余率原則上進行控制，將使有限的新農(nóng)合基金發(fā)揮出最大的作用和效果，讓農(nóng)民最充分、最大限度地享受到新農(nóng)合制度帶來的好處。允許參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)所有定點醫(yī)療機構中自主選擇就醫(yī)等舉措，也是為了更加方便農(nóng)民。

探索農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法

【新醫(yī)改】積極推進農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和戶口所在地的新農(nóng)合。

改進醫(yī)療保障服務，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

制定基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題；做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。

【解讀】 我國農(nóng)民工具有“兩棲”的特點，農(nóng)民工異地醫(yī)保關系接續(xù)問題主要有兩種情況：一是農(nóng)民工從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城市時，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保三項基本醫(yī)療保險之間的銜接；二是農(nóng)民工跨地區(qū)轉(zhuǎn)移時，同一制度在不同地區(qū)之間基本醫(yī)療保險關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。市場經(jīng)濟越發(fā)展，跨區(qū)域就業(yè)就越多，如果醫(yī)保無法異地轉(zhuǎn)續(xù)，不僅給廣大農(nóng)民工造成實際困難，也將成為我國城鎮(zhèn)化、市場化進程中的巨型“攔路虎”。

目前我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，待遇水平差異大，醫(yī)?！耙豢ㄍā敝噪y，就難在利益分割上。很多地方的新農(nóng)合規(guī)定有待改進。

國家人力資源和社會保障部正在與衛(wèi)生部共同研究制度間的銜接和溝通政策。

新醫(yī)改目標

★3年階段性目標

●2011年基本醫(yī)保制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民

●基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務水平提高

●居民就醫(yī)費用負擔明顯減輕

●“看病難、看病貴”問題明顯緩解

★11年長遠目標

●２020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立

●普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系

●普遍建立比較健全的醫(yī)療保障體系

●普遍建立比較規(guī)范的藥品供應保障體系

●普遍建立比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和運行機制

●人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務

基層醫(yī)療機構按進價銷售藥品

【新醫(yī)改】 2０09年初公布國家基本藥物目錄；從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，并按購進價實行零差率銷售；基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

【解讀】 我國建立基本藥物制度，將使農(nóng)民看病少花錢。盡管農(nóng)民看病有了新農(nóng)合的費用減免政策，但在以藥養(yǎng)醫(yī)的衛(wèi)生體制下，藥價虛高，抵消了農(nóng)民的部分受益。通過建立國家基本藥物制度，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，并實行進價銷售，這將從根本上切斷醫(yī)生與藥品的利益關系，從而遏制醫(yī)生開大處方。通過加強流通環(huán)節(jié)管理，避免藥品價格虛高。

中央支持建2000所縣級醫(yī)院村村建衛(wèi)生室

【新醫(yī)改】 用3年時間建成較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，使農(nóng)村居民不出鄉(xiāng)村就能享受便捷有效的服務。

發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用。3年內(nèi)中央重點支持2000所左右縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）建設，使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院基本達到標準化水平。

完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設標準。2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2．9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設任務，再支持改擴建50０0所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個縣1～3所。

支持邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設，3年內(nèi)實現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務方式，組織醫(yī)務人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療，并建立基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。

【解讀】農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，是以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎構成的。此次醫(yī)改方案的一個重要特點是特別強調(diào)基本、基礎、基層，在衛(wèi)生資源配置上，資金主要是投入到農(nóng)村、基層，特別是中西部地區(qū)的農(nóng)村和基層。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的硬件建設成為建設重點。

在新農(nóng)合建設中，參合農(nóng)民在基層醫(yī)療機構，如村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診減免幅度相比縣級及縣以上醫(yī)院要大，力求用“經(jīng)濟杠桿”引導病人把常見病、多發(fā)病解決在基層，將大多數(shù)住院病人解決在鄉(xiāng)和縣級醫(yī)療機構。但是目前縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎設施條件差、技術設備落后等問題突出，導致其服務能力較差，不能滿足農(nóng)民就醫(yī)需求。根據(jù)新醫(yī)改要求，國家進行足額投入，相信在2～3年后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務硬件設施將會得到很大改善，農(nóng)民看病將更加方便。

加大力度為鄉(xiāng)和村培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員

【新醫(yī)改】制訂并實施免費為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計劃。用3年時間，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬人次、137萬人次；完善城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村制度。每所城市三級醫(yī)院要與3所左右縣級醫(yī)院（包括有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立長期對口協(xié)作關系；積極實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”；城市醫(yī)院和疾控機構醫(yī)生晉升中高級職稱前要到農(nóng)村服務1年以上；從2009年起，對志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作3年以上的高校醫(yī)學畢業(yè)生，由國家代償學費和助學貸款。

【解讀】目前農(nóng)村缺乏高水平的醫(yī)生，為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)護隊伍是此次醫(yī)改加強農(nóng)村衛(wèi)生體系建設的一項重要任務。

相對于硬件設施建設來說，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、醫(yī)療服務能力的提高等軟件能力建設難度更大。從根本上來說，國家要多出臺一些好政策，多管齊下，比如提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇、提供更多培訓機會等，才能建立一支下得去、留得住、用得上的人才隊伍。 （據(jù)《農(nóng)民日報》）