橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療成人移位型鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)的療效比較

倪志豪，姚濤，陶勇，周業(yè)金

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥)

0 引言

鎖骨骨折是一種常見的骨折類型，占所有成人骨折的2.6-4%[1,2]。瑞典骨折登記數(shù)據(jù)顯示，2001 年至2012 年間，鎖骨骨折發(fā)生率幾乎翻了一番，從35.6/10 萬增至59.3/10 萬[3]。其中鎖骨中段骨折發(fā)生率最高，約占總鎖骨骨折的80%[4]。臨床上治療成人移位型鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定仍是很多醫(yī)師的選擇，新型橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)中創(chuàng)傷小，可塑性良好，力學(xué)強(qiáng)度更高，滑動(dòng)模塊的靈活使用可達(dá)到準(zhǔn)確置釘，可能在減少術(shù)后內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率和提高患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)。為了評(píng)估兩種內(nèi)固定方式在治療成人移位型鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)的具體療效，本研究回顧性分析2016 年8 月至2018 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的移位型成人鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)患者資料，并對(duì)兩種內(nèi)固定方式的手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后療效進(jìn)行比較分析，內(nèi)容如下。

1 研究方法

1.1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線確診移位明顯的鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)。②患肢無合并骨折。③年齡＞18 歲。④受傷至手術(shù)時(shí)間不超過7 天。④傷前患肢無手術(shù)史，患肢功能無異常。⑤手術(shù)均由主治或以上級(jí)別醫(yī)師主刀完成，并使用同一廠家器械。⑥擁有良好的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折。②開放性骨折。③合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷。④合并有頭胸腹部損傷影響骨科手術(shù)者。⑤病人一般狀況較差，有手術(shù)禁忌者或嚴(yán)重的內(nèi)科疾病影響手術(shù)效果的患者(糖尿病、結(jié)核播散期、腎病綜合征等)。⑥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不配合者。根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定材料選取不同，將患者分為兩組，觀察組和對(duì)照組治療的患者各24例。其中觀察組男16 例女8 例，左側(cè)12 例右側(cè)12 例，車禍傷10 例跌傷8 例墜落傷3 例砸傷2 例，Robinson 骨折分型ⅡB113例ⅡB211 例，年齡22～64(45.33±11.63)歲，受傷到手 術(shù)時(shí)間1～6(3.17±1.17)天，隨訪時(shí)間8～16(12.21±2.15)個(gè)月。對(duì)照組男14 例女10 例，左側(cè)11 例右側(cè)13 例，車禍傷12 例跌傷9 例墜落傷2 例砸傷1 例，Robinson 骨折分型ⅡB114 例ⅡB210 例，年齡21～65(46.33±12.44)歲，受傷到手術(shù)時(shí)間2～6(3.21±1.25)天，隨訪時(shí)間8～15(11.96±2.16)個(gè)月?；颊叽_診后均予以肩肘吊帶或鎖骨帶進(jìn)行制動(dòng)，入院后予以消腫止痛補(bǔ)液等對(duì)癥處理，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，必要時(shí)行患肩CT 平掃+三維重建，明確骨折類型及具體骨折的粉碎移位程度。所有患者均于傷后7 天內(nèi)手術(shù)，所有手術(shù)均由主治及以上醫(yī)生完成。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，比較兩組手術(shù)治療方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(通過術(shù)后六個(gè)月Constant-Murley 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定)、肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥情況。2 組患者對(duì)治療方案均知情同意，且本研究得到安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30min 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，麻醉滿意后采用沙灘椅位，患肩墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，確定骨折斷端，以骨折端為中心取鎖骨前上方沿鎖骨走行的弧形切口(長(zhǎng)約10cm)，逐層切開皮膚皮下組織，紗布按壓及電刀止血，暴露骨折斷端，清除血腫及卡壓的軟組織，盡可能保護(hù)軟組織，減少骨膜剝離，尤其是蝶形骨折塊處附著的骨膜。直視下庫克鉗或巾鉗復(fù)位骨折端，必要時(shí)克氏針或拉力螺釘垂直骨折端置入維持復(fù)位。觀察組選用橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)(天津威曼)，使用模棒按照鎖骨形態(tài)進(jìn)行取樣，選取長(zhǎng)度合適橋接內(nèi)固定圓棒根據(jù)魔棒進(jìn)行預(yù)彎塑形，塑形后放置鎖骨上方，通過微調(diào)使其達(dá)到緊密貼合。安裝取滑動(dòng)模塊，通過模塊滑動(dòng)選取理想置釘點(diǎn)，依次鉆孔、測(cè)深、置入合適長(zhǎng)度的螺釘，在螺釘完全鎖緊前可使用撐開鉗對(duì)骨折斷端輕微加壓；對(duì)照組根據(jù)骨折類型和斷端長(zhǎng)度選取長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板(常州華森3.5mm)，安放于鎖骨上方，盡量避免預(yù)彎鋼板，調(diào)整貼合后依次鉆孔、測(cè)深、置入合適長(zhǎng)度的螺釘。骨折近端及遠(yuǎn)端通常各置入不少于3 枚螺釘，經(jīng)C形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意、內(nèi)固定長(zhǎng)度位置滿意，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后用稀碘伏和大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口，置入引流皮片一根，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以肩肘吊帶保護(hù)患肢，24h 內(nèi)繼續(xù)予以頭孢唑啉鈉預(yù)防性抗感染，并予以止痛消腫補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥治療，術(shù)后第一天常規(guī)換藥一次，拔除引流皮片，復(fù)查術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)X 線片，術(shù)后第二天，在肩肘吊帶的保護(hù)下由醫(yī)師指導(dǎo)做小范圍不負(fù)重功能鍛煉(如鐘擺訓(xùn)練)，術(shù)后三天內(nèi)復(fù)查患肩X 線片，后期根據(jù)疼痛減緩程度逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，期間每三天切口換藥一次，術(shù)后二周拆線，根據(jù)骨折端疼痛及骨折嚴(yán)重程度指導(dǎo)患者做個(gè)性化康復(fù)鍛煉。術(shù)后1 個(gè)月去除肩肘吊帶，繼續(xù)指導(dǎo)患者做進(jìn)一步功能鍛煉，增大患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但仍須告知患者骨折愈合前患肢不可做完全負(fù)重活動(dòng)，否則將存在內(nèi)固定斷裂的可能。定期復(fù)查，并評(píng)估記錄患者術(shù)后6 個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)、術(shù)中出血量(mL)(吸引器中血量+紗布數(shù)乘以50mL 進(jìn)行計(jì)算)、骨折愈合時(shí)間(周)(復(fù)查X 線示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過，鎖骨行程區(qū)無壓痛及叩擊痛，無反常活動(dòng)，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)斷端無疼痛感時(shí)規(guī)定為骨折已達(dá)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分(優(yōu)秀：90～100；良好：80～89；尚可：70～79；差＜70 分)評(píng)價(jià)術(shù)后患肢功能。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，行t 檢驗(yàn)。(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者資料：兩組患者共48 例(觀察組和對(duì)照組各24 例)均獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間8～16 個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)步驟 實(shí)驗(yàn)流程見圖1

圖1 實(shí)驗(yàn)流程圖

一般資料 觀察組及實(shí)驗(yàn)組患者一般資料差異無特異性，具有可比性(P＞0.05)(相關(guān)數(shù)據(jù)見表1)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)組與鎖定鋼板組相關(guān)資料比較，手術(shù) 時(shí) 間 長(zhǎng)((97.96±17.27)min vs (79.58±19.14)min)、術(shù) 中 失 血量 少((65.63±15.42)mL vs (76.67±21.20)mL)、骨 折 愈 合 時(shí) 間短((12.13±2.44)周 vs(13.92±3.28)周)、術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評(píng)分高((94.96±6.02)vs(90.13±9.71))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高(觀察組91.67%vs 對(duì)照組83.33%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(觀察組4.16% vs 對(duì)照組12.5%)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)相關(guān)數(shù)據(jù)見表2，典型病例見圖2.1-2.4。

圖2 典型病例影像學(xué)(Fig 2.Typical case imaging)。圖2.1，2.2 為橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨骨折術(shù)前及術(shù)后X 線。圖2.3 及2.4 為鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨骨折術(shù)前及術(shù)后X 線

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高(觀察組91.67% vs 對(duì)照組83.33%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(觀察組4.16% vs 對(duì)照組12.5%)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后無內(nèi)固定物斷裂，1例患者于術(shù)后發(fā)生切口紅腫，局部皮溫增高，滲出增多，予以加強(qiáng)換藥，取切口分泌物送檢培養(yǎng)，根據(jù)送檢結(jié)果行敏感抗生素抗感染治療后康復(fù)。對(duì)照組1 例患者于術(shù)后10 周出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，患者拒絕再次手術(shù)，予以保守治療，術(shù)后24 周骨折畸形愈合，術(shù)后14個(gè)月行鎖骨內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無再骨折發(fā)生；有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)切口發(fā)生切口紅腫，局部皮溫增高，滲出增多，予以加強(qiáng)換藥，取切口分泌物送檢培養(yǎng)，根據(jù)送檢結(jié)果行敏感抗生素抗感染治療后康復(fù)。相關(guān)數(shù)據(jù)見表2，典型病例見圖3.1-3.5。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后六個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，患側(cè)肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥的比較

圖3 典型病例影像學(xué)(Fig 3.Typical case imaging)。圖3.1 為鎖骨骨折術(shù)前X 線片；圖3.2 為術(shù)后X 線片；圖3.3 為術(shù)后10 周X 線片；圖3.4為術(shù)后24 周X 線片；圖3.5 為術(shù)后14 個(gè)月內(nèi)固定去除術(shù)后X 線片。

患者，男，55 歲，跌倒致右側(cè)鎖骨骨折，Robinson ⅡB1 型，術(shù)后10 周鋼板斷裂予以保守治療。圖3.1 為鎖骨骨折術(shù)前X 線片，骨折斷端短縮移位明顯，可見一蝶形骨折塊；圖3.2 為術(shù)后X 線片；圖3.3 為術(shù)后10 周X 線片，發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，患者拒絕再手術(shù)予以保守治療；圖3.4 為術(shù)后24 周X 線片，骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過，斷端無壓痛及叩擊痛，無反?；顒?dòng)，患肩活動(dòng)骨折區(qū)無疼痛，骨折畸形愈合；圖3.5 為術(shù)后14 個(gè)月內(nèi)固定去除術(shù)后X 線片，骨折已愈合(畸形愈合)，無術(shù)中及術(shù)后再骨折發(fā)生。

3 討論

歷史上，Neer 和Rowe 等人報(bào)道了鎖骨中段骨折保守治療的不愈合率低于1%[5,6]。隨后的研究未能重現(xiàn)如此低的不愈合率，并表明真正的不愈合率為7-15%[7-10]。單純實(shí)現(xiàn)鎖骨愈合并不能保證良好的臨床效果，因?yàn)橐莆坏墓钦鄄豢杀苊獾貢?huì)存在旋轉(zhuǎn)畸形或短縮短縮畸形甚至兩者的結(jié)合而愈合，嚴(yán)重畸形愈合的患者常伴有一定程度的功能障礙。對(duì)非手術(shù)治療的骨干骨折的多個(gè)回顧性研究表明，最初短縮＞2cm 與臨床效果不佳有關(guān)[7,11]。一項(xiàng)臨床及CT 研究進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，研究表明，大于1.5cm 的鎖骨短縮畸形愈合較未受傷的手臂肌肉力量弱和肩關(guān)節(jié)評(píng)分差[12]。

雖然鎖骨骨折的治療方案仍存在爭(zhēng)議，但本文研究的Robinson ⅡB 型鎖骨骨折，手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯，通過實(shí)驗(yàn)研究，我們發(fā)現(xiàn)橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)如下：(1)結(jié)構(gòu)合理，強(qiáng)度更高 鎖定鋼板存在鎖定孔，骨折區(qū)域不置入螺釘，此區(qū)域?yàn)殇摪宓谋∪鯀^(qū)，過早負(fù)重和骨折愈合前長(zhǎng)期的金屬疲勞可造成內(nèi)固定斷裂，橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)更加合理，強(qiáng)度比鎖定鋼板更高；(2)自由組合，靈活多變 因鎖定鋼板長(zhǎng)度形狀及釘孔位置固定，與鎖骨難以做到完美匹配，且容易形成偏心固定，預(yù)彎后鋼板強(qiáng)度下降，易造成術(shù)后鋼板斷裂，且鋼板折彎可造成鎖定孔變形，鎖釘容易與螺紋咬住，不能完全鎖入，降低了內(nèi)固定強(qiáng)度。橋接組合內(nèi)固定的圓棒和滑塊能夠自由組合，靈活多變，根據(jù)鎖骨骨折線長(zhǎng)度及骨折類型的不同，選擇長(zhǎng)度合適的圓棒，通過調(diào)節(jié)滑塊的位置可以使置釘位置更合理，分散了應(yīng)力，調(diào)節(jié)滑塊的方向可以使螺釘始終通過位置更接近于髓腔中心，從而獲得更大的抗扭力和穩(wěn)定性；(3)匹配度高，精準(zhǔn)治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越加的重視精準(zhǔn)化和個(gè)體化治療，由于鎖骨的特異形狀，模棒取樣可以明顯減少內(nèi)植物固定后的調(diào)整，圓棒長(zhǎng)度的任意選取，根據(jù)模棒取樣后對(duì)比塑形，滑塊位置和螺釘方向任意可調(diào)，可做到內(nèi)固定與骨表面完美貼合，匹配度高，提供更好的生物力學(xué)，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療；(4)微創(chuàng)理念，加速康復(fù) 對(duì)于外科醫(yī)生而言，微創(chuàng)理念的執(zhí)行不僅是更小的切口，對(duì)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)更少的干擾和破壞同樣重要。橋接組合內(nèi)固定類似內(nèi)置的外固定架，相對(duì)于鋼板內(nèi)固定，對(duì)骨折附近軟組織的破壞更少，骨膜剝離范圍更小，血供破壞更輕微，固定后對(duì)骨組織的壓迫范圍小，減小了對(duì)內(nèi)固定下方血供的干擾和骨質(zhì)疏松的形成。熟練掌握該技術(shù)后也可做小切口插入內(nèi)固定，更小的切口，更少的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)及血供的破壞更深的貫徹了MIPPO 微創(chuàng)理念，同時(shí)橋接組合內(nèi)固定在螺釘鎖定前可使用加壓鉗對(duì)骨折斷端適當(dāng)加壓，減小了骨折間隙，降低了骨折愈合時(shí)間，提高了患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度，加速了康復(fù)。我們也發(fā)現(xiàn)了橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)的相關(guān)缺陷：(1)橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)作為新型內(nèi)固定材料較國(guó)產(chǎn)鎖骨鎖定板價(jià)格稍高，相信通過新型材料的不斷普及，價(jià)格會(huì)有所下調(diào)；(2)觀察組較手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯增加，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的增加主要消耗術(shù)中對(duì)圓棒的塑形上，觀察組的圓棒并沒有像對(duì)照組鎖骨鎖定鋼板一樣具有鎖骨的解剖設(shè)計(jì)，鋼板只需要做輕微的調(diào)整塑形，而橋接組合塑形弧度大，需要反復(fù)糾正調(diào)整才能做到貼合，明顯增加了手術(shù)時(shí)間。相信隨著3D 打印技術(shù)的不斷普及，術(shù)前參考打印模型進(jìn)行圓棒的塑形和置釘位置的確定一定可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間；(3)滑塊與圓棒之間的穩(wěn)定性由鎖定螺釘對(duì)滑塊的鎖定加壓和圓棒產(chǎn)生，圓棒表面光滑，存在滑塊滑動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。橋接組合內(nèi)固定設(shè)計(jì)上可以將圓棒表面和滑塊內(nèi)表面設(shè)計(jì)成粗糙的磨砂面。

4 結(jié)論

綜上所述，橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)比鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段移位型骨折(Robinson ⅡB 型)具有結(jié)構(gòu)合理，強(qiáng)度更高，自由組合，靈活多變，匹配度高，精準(zhǔn)治療，微創(chuàng)理念，加速康復(fù)等特點(diǎn)可以有效減少術(shù)中失血量、縮短骨折愈合時(shí)間、提高術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，避免了內(nèi)固定術(shù)后斷裂的嚴(yán)重不良后果，可作為治療鎖骨骨折較理想的選擇。其中術(shù)中圓棒塑形時(shí)間較長(zhǎng)，增加了手術(shù)時(shí)間，若輔助3D 打印技術(shù)，提前預(yù)彎圓棒，預(yù)估手術(shù)時(shí)間將明顯縮短。橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)本身設(shè)計(jì)不足仍需要從臨床醫(yī)師治療的反饋中改善設(shè)計(jì)，為患者提供更好的治療。同時(shí)受客觀因素限制，本研究缺乏大量臨床病例資料作為基礎(chǔ)，且術(shù)后隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，所得出的結(jié)論可能存在偏倚，需要多中心共同參與，擴(kuò)大樣本容量來驗(yàn)證結(jié)論。