甲型流感防控策略漸變

袁　玥

無(wú)法查清傳染源的聚集性疫情將不可避免地出現(xiàn)，理性、科學(xué)的健康教育和健康管理才是人們防控此次甲型H1N1流感的最好“疫苗”

7月1日，北京市朝陽(yáng)區(qū)南湖中園小學(xué)一下子有7名小學(xué)生被確診為甲型H1N1流感，這是北京市第一次出現(xiàn)甲型H1N1流感的聚集性疫情。隨后，7名被確診學(xué)生及其總共154位密切接觸者，包括同學(xué)、老師和家長(zhǎng)全部被隔離觀察。次日，隔離人群中又有10名學(xué)生確診，3日再次增加5例，總計(jì)達(dá)到22人。

通過(guò)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，這次疫情的傳染源已被查實(shí)是一位曾為外國(guó)人提供服務(wù)的家政人員，經(jīng)檢測(cè)她曾感染甲型H1N1病毒，但在未發(fā)病的情況下自愈?！斑@次能夠查到傳染源是很好的，”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)黃建始教授告訴《中國(guó)新聞周刊》，“但由于流感真正發(fā)病的只是冰山一角，大量隱性病例的存在會(huì)使得流行病學(xué)調(diào)查越來(lái)越困難，無(wú)法查清傳染源的聚集性疫情將不可避免?！?/p>

防控策略應(yīng)時(shí)而變

截至7月6日，中國(guó)已出現(xiàn)病例1097例，僅6月份就激增700多例，并在廣東和北京都已出現(xiàn)社區(qū)爆發(fā)，但黃建始認(rèn)為，現(xiàn)在的狀況基本上還是有序、可控的?！俺霈F(xiàn)社區(qū)爆發(fā)對(duì)流感來(lái)說(shuō)是再正常不過(guò)，如果不出現(xiàn)就不叫流行性感冒了?！敝袊?guó)疾病預(yù)防控制中心科技處處長(zhǎng)董小平也表示，隨著疫情的發(fā)展，社區(qū)爆發(fā)和聚集性病例將會(huì)繼續(xù)增加，“這是疾病的自然過(guò)程”。

早在5月份，日本便已出現(xiàn)大規(guī)模的社區(qū)爆發(fā)，短短一周時(shí)間內(nèi)(5月16?5月22日)，日本甲型H1N1流感患者從12人驟增至294人，增長(zhǎng)了近30倍，一躍成為當(dāng)時(shí)全世界感染人數(shù)第四的國(guó)家，4400所大中小學(xué)校及幼兒園因此關(guān)閉。而疫情也從學(xué)校開始向社會(huì)傳播，銀行、車站、商場(chǎng)中病例不斷出現(xiàn)，日本承認(rèn)“病毒已在國(guó)內(nèi)蔓延”。7月3日，據(jù)中新網(wǎng)轉(zhuǎn)載BBC報(bào)道，英國(guó)政府日前也宣布甲型H1N1流感的傳播在英國(guó)已無(wú)法控制。

由于“國(guó)門”防堵失敗，日本隨后將防控工作的重心由檢疫等口岸對(duì)策，轉(zhuǎn)向了醫(yī)療一線的人力物力部署等國(guó)內(nèi)對(duì)策，逐步停止了對(duì)輸入型流感實(shí)施的檢疫措施。英國(guó)也將重點(diǎn)由預(yù)防病毒的蔓延轉(zhuǎn)為對(duì)重癥病人的治療。

此前，中國(guó)衛(wèi)生部已制定了《社區(qū)甲型H1N1流感爆發(fā)流行控制工作方案(試行)》，表明中國(guó)的防控策略也將應(yīng)勢(shì)而變，從“國(guó)門”圍堵逐步轉(zhuǎn)向重點(diǎn)人群監(jiān)控。隨后，中國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在世界衛(wèi)生部長(zhǎng)會(huì)議上再次提出，中國(guó)將修訂國(guó)家流感大流行預(yù)案?！斑@次修訂的具體情況尚不得而知，但最大的改變可能就是不再對(duì)密切接觸者進(jìn)行嚴(yán)格的隔離、追蹤，因?yàn)檫@會(huì)消耗極大的衛(wèi)生資源?！倍∑礁嬖V《中國(guó)新聞周刊》，“但是不是會(huì)像美國(guó)那樣將其納入季節(jié)性流感范疇，目前還不知道。中國(guó)現(xiàn)在是按甲類傳染病進(jìn)行防控?！?/p>

目前，根據(jù)各地不同的情況，中國(guó)執(zhí)行著不同的防控策略。廣東省已發(fā)生多起聚集性疫情，進(jìn)入流感的社區(qū)爆發(fā)期，因此以社區(qū)監(jiān)控為主；而北京目前一方面仍然嚴(yán)守國(guó)門，堵住輸入性病例，一方面堅(jiān)持對(duì)個(gè)案進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)病人和接觸者都進(jìn)行隔離觀察和治療。

“從目前來(lái)看這樣的隔離觀察還是有必要的，以南湖中園小學(xué)為例，隔離觀察有效阻止了傳染的進(jìn)一步擴(kuò)散?！秉S建始說(shuō)。

流感仍處爆發(fā)初期

雖然已有1千例病人，但中國(guó)截至目前沒(méi)有出現(xiàn)一例因甲型H1N1流感死亡的病例。“這表明中國(guó)的防控工作是卓有成效的?！秉S建始說(shuō)。從全世界來(lái)看，因甲型H1N1流感而死亡的病例多發(fā)生在脆弱人群，即得了流感容易產(chǎn)生并發(fā)癥甚至死亡的人群，“中國(guó)的脆弱人群基數(shù)很大，兒童、孕婦、老人、慢性病病人，手術(shù)后化療及器官移植后使用免疫抑制劑的人加起來(lái)至少有三四億。中國(guó)防控工作有效減少了疾病的傳播面積，減少脆弱人群因流感而造成死亡的幾率?！秉S建始說(shuō)，“但死亡病例早晚都會(huì)出現(xiàn)，再好的防控也不可能徹底杜絕——普通季節(jié)性流感每年病死人數(shù)也達(dá)幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)?！?/p>

相對(duì)于普通季節(jié)性流感，這次甲型H1N1流感似乎非常溫和，全世界死亡率平均在0.4%左右，但專家仍謹(jǐn)慎地認(rèn)為，目前還不到下結(jié)論的時(shí)候?！傲鞲械牡谝徊ㄟ€沒(méi)有結(jié)束，疫情仍然在全世界不斷蔓延，”黃建始表示，至少要到2年后才能做出比較適當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>

對(duì)此，香港大學(xué)微生物學(xué)系教授、香港“新發(fā)傳染性疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”主任管軼表示贊同：“現(xiàn)在還在流感的爆發(fā)初期，科學(xué)家對(duì)這個(gè)病毒的了解還十分有限。目前來(lái)看，甲型H1N1流感病毒在肺部的繁殖比季節(jié)性流感要強(qiáng)，所以它引起肺部疾病的比例比季節(jié)性流感還要高一點(diǎn)?！彼赋觯绹?guó)前不久的研究表明，美國(guó)人口11%對(duì)新的病毒具有抵抗力，而根據(jù)他的試驗(yàn)結(jié)果，中國(guó)人的抵抗力尚不足1%?！笆遣皇侨朔N間存在差異，是不是某個(gè)地區(qū)的基礎(chǔ)免疫力低，現(xiàn)在都沒(méi)有科學(xué)答案?！?/p>

“從傳播能力來(lái)看，甲型H1N1流感與季節(jié)性流感是差不多的，病死率也并不比季節(jié)性流感更強(qiáng)。”董小平告訴《中國(guó)新聞周刊》，“它們之間不可比的是，季節(jié)性流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)是體溫38攝氏度，而為了更敏感地發(fā)現(xiàn)病人，WHO推薦將甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)定是體溫37.5度，所以很多在過(guò)去不被診斷的輕癥病人現(xiàn)在也都診斷為流感，增大了病人的基數(shù)”——也就是說(shuō)，如果診斷標(biāo)準(zhǔn)向季節(jié)性流感“看齊”，目前甲型H1N1流感發(fā)病病人的數(shù)量會(huì)少一些，全球范圍內(nèi)的病死率則相應(yīng)會(huì)高一些。

病毒耐藥性不可避免

6月29日，丹麥報(bào)告發(fā)現(xiàn)一株對(duì)達(dá)菲具有耐藥性的甲型H1N1流感病毒毒株，這是世界上首次報(bào)告耐藥性毒株。世衛(wèi)組織聲稱這只是“個(gè)例”，目前還不會(huì)給公共衛(wèi)生造成影響，也并不意味著病毒危害性增強(qiáng)了。然而短短幾天之后，7月3日，香港也發(fā)現(xiàn)一株耐藥性的毒株，該毒株來(lái)自一名從美國(guó)舊金山前往香港的16歲女孩。難道耐達(dá)菲的甲型H1N1流感毒株已經(jīng)在世界范圍內(nèi)傳播開來(lái)？有人對(duì)此表示擔(dān)憂。

管軼否認(rèn)了這一猜測(cè)：“這不是通過(guò)傳播，而是在各地分別產(chǎn)生的。因此目前還是個(gè)例?！钡瑫r(shí)指出，“耐藥性毒株是在藥物的選擇壓力下出現(xiàn)的，隨著達(dá)菲的使用時(shí)間延長(zhǎng)和密度增大，耐藥毒株會(huì)越來(lái)越多，未來(lái)流行起來(lái)的可能性也越來(lái)越大?！?/p>

對(duì)此，董小平也表示：“病毒每時(shí)每刻都在發(fā)生變異，能不能形成大流行的優(yōu)勢(shì)毒株，還需要很多條件，從一兩個(gè)人身上分離出一種變異的毒株并不能說(shuō)明它已在世界傳播。”

實(shí)際上，由于達(dá)菲的過(guò)度使用，普通季節(jié)性流感病毒在很多國(guó)家已出現(xiàn)了高度的耐藥性。根據(jù)中國(guó)國(guó)家流感中心發(fā)布的《其他國(guó)家/地區(qū)流感活動(dòng)狀況——第16期》，美國(guó)2008年10月1日以來(lái)分離到的240株A(H1N1)亞型毒株中，236株(98.3%)對(duì)達(dá)菲耐藥；同時(shí)期歐洲所檢測(cè)的A(H1N1)亞型病毒中，97%對(duì)達(dá)菲耐藥；而日本由于廣泛將達(dá)菲應(yīng)用于普通流感治療，今年年初其47個(gè)都道府縣中已有23個(gè)確認(rèn)出現(xiàn)對(duì)抗病毒藥物達(dá)菲有耐藥性的流感病毒。

“大量使用必然會(huì)加速病毒耐藥性的產(chǎn)生。”黃建始說(shuō)，“面對(duì)這次甲型H1N1流感，從整個(gè)人群來(lái)說(shuō)最好少用達(dá)菲，以保證它能在必要時(shí)刻發(fā)揮效力。中國(guó)嚴(yán)格控制達(dá)菲是對(duì)的?！?/p>

中國(guó)正在嘗試純中藥治療甲型H1N1流感，北京市政府已撥款1000萬(wàn)元支持相關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究。截至7月5日，北京已有30多位甲型H1N1流感患者接受單純的中醫(yī)藥治療，超過(guò)10人已經(jīng)痊愈出院。

對(duì)此黃建始表示，目前中藥的治療效果還沒(méi)有結(jié)論；董小平則指出，流感患者一般能自愈，輕癥病人通常過(guò)一段時(shí)間也就好了，藥物主要是控制并發(fā)癥，其針對(duì)病毒的效果是有限的。

疫苗投放尚需時(shí)日

7月2日，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在世界衛(wèi)生部長(zhǎng)會(huì)議上指出，目前還沒(méi)有任何國(guó)家成功研制甲型H1N1流感的疫苗，而且考慮到還要對(duì)其的安全性和有效性進(jìn)行多次評(píng)估，疫苗投放仍需時(shí)日。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾表示，中國(guó)第一批甲型H1N1流感疫苗將在“十一”前生產(chǎn)出來(lái)，有專家稱國(guó)家今年計(jì)劃儲(chǔ)備1300萬(wàn)人份。但屆時(shí)這個(gè)疫苗到底打不打、怎么打，還有很多科學(xué)與非科學(xué)因素需要考慮，“包括安全性、可靠性、可及性、可接受性等等”，黃建始說(shuō)。

“接種流感疫苗的主要目的不是為了形成免疫屏障、防止疫情的擴(kuò)散，而是讓感染的人不得病，得病的人不死亡，降低病源數(shù)量，因此不可能讓普通大眾廣泛接種。”董小平說(shuō)。因此，雖然目前聚集性病例多發(fā)在中小學(xué)校，但中小學(xué)生不太可能被列入第一批接種人群。

董小平表示，第一批接種疫苗的將是醫(yī)生和護(hù)士等“職業(yè)高危人群”、有基礎(chǔ)病的病人、以及警察等國(guó)家機(jī)器。而孕婦雖然也屬于高危人群，但接種疫苗對(duì)孕婦又是一種高危行為，所以對(duì)孕婦的免疫可能將通過(guò)與她密切接觸的人進(jìn)行疫苗接種，以保護(hù)孕婦和胎兒健康。

未來(lái)流感病例會(huì)越來(lái)越多，大量隱性病例會(huì)造成人際傳播鏈無(wú)法追蹤。黃建始表示，更多人不應(yīng)該將希望寄托在疫苗或藥物上，理性、科學(xué)的健康教育和健康管理才是人們防控此次甲型H1N1流感的最好“疫苗”。