固定劑量復(fù)方聯(lián)合

調(diào)查資料顯示，我國高血壓病現(xiàn)狀嚴(yán)峻，無論北方或南方，無論城市或農(nóng)村，血壓控制率均<10％。換句話說，在10例高血壓患者中僅有1例能達(dá)到理想的降壓目標(biāo)。

高血壓的危害收縮壓每升高10 m Hg，可使腦卒中發(fā)病率增加50％舒張壓每升高5 mm Hg，使腦卒中增加46％1收縮壓120～139 m Hg，比<120 mm Hg者冠心病發(fā)病率增加40％。

達(dá)標(biāo)降壓的益處根據(jù)2006年發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告》，我國約有75％的高血壓患者未實(shí)現(xiàn)血壓控制達(dá)標(biāo)。積極的達(dá)標(biāo)治療可顯示降壓的益處，血壓控制達(dá)標(biāo)可使腦卒中下降35％～40％，心肌梗死下降20％～25％，心衰下降50％。降壓治療臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，在降低主要心血管事件和死亡率方面，關(guān)鍵在于血壓控制達(dá)標(biāo)，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間相對越早獲益越多。糖尿病和腎病患者血壓控制應(yīng)該更嚴(yán)格。

不同的降壓藥物和聯(lián)合治療方案對長期血壓控制存在差異，合理的固定劑量聯(lián)合，可提高治療依從性和持續(xù)性，有助于長期血壓控制。

聯(lián)合用藥，達(dá)標(biāo)降壓

在高血壓的發(fā)病機(jī)制中，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)和體內(nèi)鈉水平等因素相互交織，機(jī)制單一的藥物控制血壓往往不充分。以多種藥物進(jìn)行聯(lián)合降壓治療是實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)的重要策略。合理配伍的聯(lián)合治療可實(shí)現(xiàn)降壓作用的協(xié)同，并減少不良反應(yīng)，因而得到各大指南的推薦。美國的JNC 7血壓控制指南和2007版歐洲高血壓治療指南分別指出，基線血壓水平較高或具有高危因素的患者應(yīng)考慮以2種藥物(分別處方或使用復(fù)方制劑)作為初始治療方案。

研究表明，聯(lián)合應(yīng)用不同類型的降壓藥能夠通過疊加效應(yīng)，有效降低血壓，降壓效果比單藥劑量加倍的效果要強(qiáng)5倍。聯(lián)合應(yīng)用低劑量降壓藥作為降壓的起始治療，有效性有賴于添加的聯(lián)合藥物的效果。為了檢驗(yàn)這些證據(jù)，研究人員對42個(gè)臨床試驗(yàn)、10968名參與者的降壓治療進(jìn)行薈萃分析。治療方案包括噻嗪類利尿劑、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和鈣拮抗劑(CCB)中2種聯(lián)用或任意1種藥物單用加安慰劑治療。噻嗪類利尿劑單用時(shí)平均收縮壓降低7.3 IIlln Hg，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用其他任意一類降壓藥時(shí)，收縮壓降低14.6 mmHg；β受體阻滯劑單用時(shí)降壓9.3 mm Hg，聯(lián)用時(shí)降壓18.9 mm Hg；在ACEI中是6.8、13.9 mm Hg，在CCB中是8.4、14.3mm Hg。

另一試驗(yàn)結(jié)果表明，起始治療即以低劑量聯(lián)合降壓，已經(jīng)成為高血壓治療的新趨勢。

“黃金選擇”：AOEI／利尿劑聯(lián)合方案

對42個(gè)隨機(jī)對照(RCT)臨床研究的薈萃分析結(jié)果表明，小劑量利尿劑在降低心血管事件、慢性心功能不全和腦卒中等發(fā)生率方面，不遜于CCB、ACEI、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識》目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合包括：①噻嗪類利尿劑與ACEI；②噻嗪類利尿劑與ARB；③鈣拮抗劑與ACEI；④鈣拮抗劑與ARB；⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑；⑥β受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。

可以看出，現(xiàn)代的有效而安全的降壓藥物組合主要涉及噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑和ACEI(或ARB)。噻嗪類利尿劑與ACEI合用，能顯著增強(qiáng)降壓效果。同時(shí)中國共識指出，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)表明ARB不優(yōu)于ACEI。各種ACEI制劑的作用機(jī)制相同，故在總體上具有類似效應(yīng)。

ACCOMPLISH研究對高血壓高?；颊咂鹗技从肁CEI／利尿劑固定復(fù)方制劑進(jìn)行聯(lián)合治療，證實(shí)特定的聯(lián)合治療可以起到除降壓作用外的靶器官保護(hù)作用，復(fù)方固定降壓制劑是提高高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率的重要方法。而ACEI／利尿劑的聯(lián)合方案可作為2～3期高血壓和(或)高危高血壓患者初始治療的“黃金選擇”之一。

固定劑量復(fù)方聯(lián)合——賴諾普利氫氯噻嗪片

影響血壓控制達(dá)標(biāo)的因素很多，治療的持續(xù)性是其中一個(gè)重要因素。治療之所以難以持續(xù)，主要是患者對治療方案的依從性低。藥品種類和數(shù)量越多，治療依從性和持續(xù)性就越差。因此，除了讓患者了解降壓治療的重要性外，采用更簡單的治療方法是取得成效的關(guān)鍵。

世界高血壓聯(lián)盟主席、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院劉力生教授建議，根據(jù)多重危險(xiǎn)因素聯(lián)合控制的理念，政府衛(wèi)生和藥監(jiān)部門應(yīng)支持相關(guān)的復(fù)方藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用，以提高患者長期治療的依從性，從而降低腦卒中和冠心病的發(fā)生率和死亡率。

江蘇天士力帝益藥業(yè)出品的賴諾普利氫氯噻嗪片為ACEI與利尿劑的復(fù)方制劑，每片含賴諾普利10 mg、氫氯噻嗪12.5 mg，1988年由默克公司(Merck co.Inc.)開發(fā)。除原發(fā)性高血壓的適應(yīng)證外，在法國、墨西哥、西班牙、英國和美國獲準(zhǔn)用于心肌梗死。1998年捷利康公司在歐洲提出采用中、高劑量治療糖尿病性視網(wǎng)膜病。江蘇天士力帝益藥業(yè)在2008年獨(dú)家獲賴諾普利氫氯噻嗪片生產(chǎn)批件，2008年底已上市銷售。

已經(jīng)完成的毒理實(shí)驗(yàn)顯示，賴諾普利氫氯噻嗪片沒有明顯的致突變作用，其不良反應(yīng)的發(fā)生限于單獨(dú)使用賴諾普利或氫氯噻嗪的范圍。由北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授牽頭所作的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、以賴諾普利為陽性對照藥的多中心賴諾普利氫氯噻嗪片治療1、2級原發(fā)性高血壓臨床研究顯示：賴諾普利氫氯噻嗪片降壓綜合顯效率和總有效率分別為53.774％、81_132％，賴諾普利顯效率和總有效率分別為44.762％、70.476％，結(jié)論為賴諾普利氫氯噻嗪片療效優(yōu)于賴諾普利(P<0.05)，其安全性結(jié)果顯示兩組比較，不良事件發(fā)生比例沒有顯著性差異。

試驗(yàn)證實(shí)，賴諾普利氫氯噻嗪片是治療1、2級原發(fā)性高血壓的安全、有效的復(fù)方降壓藥物。

ACEI和利尿劑聯(lián)合降壓機(jī)制互補(bǔ)，其降壓療效與臨床獲益均有充分的證據(jù)支持。賴諾普利氫氯噻嗪片復(fù)方制劑包含了ACEI和利尿劑中應(yīng)用非常廣泛的兩種藥物，實(shí)現(xiàn)了兩者的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，體現(xiàn)出卓越的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，還可減少單藥使用時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生，從而可能減弱單一藥物的不良事件。另外，賴諾普利氫氯噻嗪片除具有普通雙藥聯(lián)合治療的優(yōu)越性外，還簡化了治療方案，大大改善患者的依從性，并減少患者服藥的數(shù)量，為提高降壓達(dá)標(biāo)率提供了優(yōu)化選擇。

可以預(yù)見，天士力集團(tuán)出品的賴諾普利氫氯噻嗪片復(fù)方制劑以其出色的療效、安全性、依從性和效價(jià)比，有望成為中國高血壓患者聯(lián)合降壓的首選。

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