零懲罰報(bào)告在消毒供應(yīng)中心不良事件處理中的應(yīng)用*

黃浩　周曉麗　陳慧　何小燕　何倩　秦年　曾慶

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川 成都 610041)

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·論著·

零懲罰報(bào)告在消毒供應(yīng)中心不良事件處理中的應(yīng)用*

黃浩周曉麗陳慧何小燕何倩秦年曾慶

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川 成都 610041)

【摘要】目的探討零懲罰報(bào)告在消毒供應(yīng)中心不良事件處理中的應(yīng)用。方法確認(rèn)不良事件范圍，建立零懲罰報(bào)告制度、規(guī)范其報(bào)告程序、培訓(xùn)消毒供應(yīng)專業(yè)人員。將建立零懲罰報(bào)告制度前不良事件報(bào)告的2013年1～12月分為A組，其中2013年1～6月報(bào)告的不良事件數(shù)為A1組，7～12月為A2組, 全年問卷調(diào)查為A3組；將建立零懲罰報(bào)告制度后不良事件報(bào)告的2014年1～12月作為B組，其中2014年1～6月報(bào)告的不良事件數(shù)為B1組，7～12月為B2組, 全年問卷調(diào)查為B3組；分別比較組間、組內(nèi)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果A組15件，B組21件，B組比A組增長了40%；B1組15件，B2組6件,B2組比B1組減少了60%。A3組23件,與A組15件比較,漏報(bào)了8件，漏報(bào)率53%，B3組21件與B組一致，漏報(bào)率0。組間、組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論消毒供應(yīng)中心不良事件的判定、零懲罰上報(bào)及規(guī)范管理有助于減少漏報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，可保障醫(yī)療安全和提高臨床、手術(shù)服務(wù)的滿意度。

【關(guān)鍵詞】零懲罰報(bào)告；不良事件；處理；應(yīng)用

患者安全是世界最為關(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生議題[1]，當(dāng)今各國醫(yī)療不良事件頻繁發(fā)生，患者安全遭受威脅。美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)報(bào)告指出，美國每年約有100萬可預(yù)防性的事故發(fā)生，其中，44 000～98 600例可直接導(dǎo)致患者死亡。因不良事件所致患者損害可直接損失376億美元[2]，歐盟委員會(huì)指出，在歐盟成員國中。8%～12%的患者在醫(yī)院就診時(shí)遭受過不良事件[3]。鑒于世界各國普遍存在較多的患者安全隱患[4]，不良事件報(bào)告對于保障患者安全的作用已得到全球肯定和認(rèn)可。目前，美國、英國、中國臺(tái)灣等均建立了醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)[5]，中國大陸不良事件報(bào)告系統(tǒng)發(fā)展緩慢，消毒供應(yīng)尚未界定不良事件的內(nèi)容，未建立統(tǒng)一的報(bào)告系統(tǒng)。因此，探索界定消毒供應(yīng)不良事件及建立零懲罰報(bào)告制度流程在護(hù)理安全管理工作中具有重要意義。

1資料與方法

1.1資料與分組收集我院2013年1月～2014年12月消毒供應(yīng)中心臨床服務(wù)滿意度調(diào)查以及質(zhì)量控制原始記錄。將建立零懲罰報(bào)告制度前不良事件報(bào)告的2013年1～12月作為A組，其中2013年1～6月報(bào)告的不良事件數(shù)為A1組，7～12月為A2組,全年問卷調(diào)查結(jié)果為A3組；將建立零懲罰報(bào)告制度后不良事件報(bào)告的2014年1～12月作為B組，其中2014年1～6月報(bào)告的不良事件數(shù)為B1組，7～12月為B2組，全年問卷調(diào)查結(jié)果為B3組；分別比較組間、組內(nèi)不良事件發(fā)生報(bào)告情況。

1.2方法

1.2.1不良事件界定在消毒供應(yīng)工作過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，為不良事件，包括滅菌方法選擇錯(cuò)誤、生物監(jiān)測陽性、器械缺失或性能不良等及其他員工安全相關(guān)的銳器傷、環(huán)氧乙烷泄露、燙傷等。

1.2.2建立不良事件報(bào)告程序一般不良事件發(fā)生→立即報(bào)告護(hù)士長→報(bào)告科護(hù)士長→24小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告單并上交護(hù)理部。嚴(yán)重不良事件(如生物監(jiān)測陽性、環(huán)氧乙烷泄露等)發(fā)生→立即報(bào)告護(hù)士長→口頭報(bào)告科護(hù)士長及護(hù)理部→12小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告單并上交護(hù)理部。

1.2.3制定處理流程不良事件發(fā)生→及時(shí)通知相關(guān)人員處理→密切觀察、追蹤后果→及時(shí)報(bào)告科護(hù)士長和護(hù)理部→總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、整改→整改效果評價(jià)。

1.2.4人員培訓(xùn)組織全科人員學(xué)習(xí)不良事件定義，零懲罰報(bào)告制度及處理流程，并及時(shí)抽查考核，確保人人掌握規(guī)范上報(bào)流程。當(dāng)不良事件發(fā)生后，可及時(shí)采取解決不良事件相應(yīng)措施，及時(shí)解決問題，保障手術(shù)和病人安全，提高臨床、手術(shù)服務(wù)滿意度。

1.2.5問卷調(diào)查課題組設(shè)計(jì)問卷，問卷內(nèi)容包括不良事件定義，內(nèi)容，報(bào)告流程，處理程序等。調(diào)查作業(yè)崗位人員65人，發(fā)放問卷65份，收回63份，收回率97%。為確保信息質(zhì)量，打消被調(diào)查人員顧慮，問卷采用匿名填寫方式。

2結(jié)果

2.1不良事件比較 A組15件，B組21件，B組比A組增長40%；其中B1組15件，B2組6件，B2組比B1組減少60%。建立零懲罰制度后上半年( B1組)，報(bào)告數(shù)高于之前；后半年( B2組)，報(bào)告數(shù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1

表1　兩組間及組內(nèi)報(bào)告不良事件比較

2.2問卷調(diào)查結(jié)果比較A3組不良事件23件,與上報(bào)記錄A組15件比較漏報(bào)了8件，漏報(bào)率53%，B3組21件，與上報(bào)記錄B組一致。B3組低于A3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2

表2　兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

2.3服務(wù)滿意度調(diào)查每月發(fā)放調(diào)查表20份， 按照5個(gè)維度選擇[6]，即非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、很不滿意，計(jì)算滿意率，滿意率=(很滿意+滿意人次)/測評總?cè)舜巍?00%，見表3。

表3　兩組服務(wù)滿意度比較[n(×10-2)]

3討論

3.1建立不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)療不良事件是指非有意的傷害或并發(fā)癥導(dǎo)致患者出院的失能、死亡或住院時(shí)間的延長，是由醫(yī)療衛(wèi)生處置而非患者的疾病過錯(cuò)所導(dǎo)致的[7]?？煞譃椴豢深A(yù)防和可預(yù)防的不良事件。不可預(yù)防的不良事件是指正確的醫(yī)療行為造成不可預(yù)防的損傷；可預(yù)防的不良事件是指醫(yī)療中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷。魏斌等報(bào)道醫(yī)療不良事件分四級(jí)(SH9分類法)[8]1級(jí)：有過錯(cuò)事實(shí)并且造成后果的事件；2級(jí)：無過錯(cuò)事實(shí)但造成后果的事件；3級(jí)：有過錯(cuò)事實(shí)但未造成后果的事件；4級(jí)：無過錯(cuò)事實(shí)也未造成后果的事件。

本研究課題組檢索中國知網(wǎng)核心統(tǒng)計(jì)源期刊，近10年來有關(guān)護(hù)理不良事件的報(bào)道共20余篇，未搜索到消毒供應(yīng)中心不良事件定義、報(bào)告及相關(guān)管理文獻(xiàn)。2014年前護(hù)理不良事件慨念在國內(nèi)尚未有明確界定，更多的使用了護(hù)理差錯(cuò)的概念[9,10]。近一年，國內(nèi)定義護(hù)理安全(不良)事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件[11]，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者或護(hù)理人員安全相關(guān)的、非正常的事件[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，郝淑芹[13]等在“消毒供應(yīng)中心人員層級(jí)管理的實(shí)施”一文提及消毒供應(yīng)不良事件，但無明確定義，也無報(bào)告流程和管理。消毒供應(yīng)中心不良事件目前國內(nèi)尚無界定，筆者課題組根據(jù)醫(yī)療護(hù)理不良事件定義，界定消毒供應(yīng)中心不良事件為：在消毒供應(yīng)工作中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括滅菌方法選擇錯(cuò)誤、生物監(jiān)測陽性、器械缺失或性能不良等及其他員工安全相關(guān)的銳器傷、環(huán)氧乙烷泄露、燙傷等。利用晨交班時(shí)間，組織全科人員學(xué)習(xí)不良事件定義，無懲罰報(bào)告制度及處理流程，通過抽問來考核，讓人人掌握。

3.2無懲罰報(bào)告對于不良事件控制的臨床價(jià)意義國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識(shí)到事故原因分析在減少和預(yù)防護(hù)理不良事件中重要性，因此，健全護(hù)理不良事件原因分析機(jī)制以完善不良事件的管理，將成為護(hù)理管理者的重要課題之一[14]。 課題組通過參照醫(yī)療、護(hù)理不良事件相關(guān)規(guī)定，定義了消毒供應(yīng)不良事件，與郝淑芹等[15]報(bào)道的不良事件基本一致。表1顯示，從短期來看由于采取了無懲罰上報(bào)制度，培訓(xùn)后護(hù)理安全文化的建立和提高[16]，使上報(bào)的不良事件數(shù)量增加，2013年15件，2014年21件，2014年比2013年增加了6件，但這增加的數(shù)量很可能是原先因害怕懲罰而不愿意上報(bào)的事件數(shù)量，隨著時(shí)間的延長和系統(tǒng)流程的不斷完善，它的發(fā)生率明顯減少，2014年下半年比上半年減少了9件。、無懲罰上報(bào)制度培訓(xùn)加強(qiáng)，再則管理更加精細(xì)，使得不良事件真正意義上減少，而不是由于漏報(bào)形成表面意義上的減少。管理者應(yīng)該從不同層面、不同角度多因素來挖掘不良事件的深層次原因，查檢消毒供應(yīng)中心安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，還應(yīng)該采取一些管理策略和手段來填充、修補(bǔ)、加固安全屏障，進(jìn)而增強(qiáng)系統(tǒng)彈性，提升對不良事件的抵抗力，在真正意義上實(shí)現(xiàn)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、有效杜絕同類事件發(fā)生[17]。表2顯示，采取了零懲罰報(bào)告制度，可有效減少不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理工作質(zhì)量[18]。

課題組認(rèn)為進(jìn)一步強(qiáng)化宣講，不良事件主動(dòng)上報(bào)零懲罰機(jī)制；不良事件發(fā)生后啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，及早針對性干預(yù)，分層級(jí)對應(yīng)的應(yīng)急措施等，可把風(fēng)險(xiǎn)降到最低，有效控制風(fēng)險(xiǎn)，保障工作質(zhì)量。

4結(jié)論

消毒供應(yīng)中心不良事件的判定、無懲罰上報(bào)、規(guī)范管理有助于減少漏報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，保障醫(yī)療安全，提高臨床、手術(shù)服務(wù)滿意度。該研究結(jié)果可供消毒供應(yīng)行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)借鑒，但對于消毒供應(yīng)不良事件的分級(jí)及分級(jí)管理，有待進(jìn)一步探討及行業(yè)內(nèi)界定。

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Application of zero penalty report on adverse events in disinfection supply center

HUANG Hao,ZHOU Xiaoli,CHEN Hui

(CSSD,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the application of zero penalty report on adverse events in disinfection supply center. MethodsThe adverse events was confirmed. The report system of zero penalty report and procedures were established. The staff of disinfection supply center was trained. The adverse events before zero penalty report system (January 2013- December 2013) were selected as group A including group A1 (January 2013-June 2013) and group A2 (July 2013-December 2013). The questionnaire survey of 2013 was group A3. The adverse events after zero penalty report system (January 2014- December 2014) were selected as group B including group B1 (January 2014-June 2014) and group B2 (July 2014-December 2014). The questionnaire survey of 2014 was group B3. The adverse events of the groups were analyzed. Results The adverse events of group A were and group B were 15 cases and 21 cases. The adverse events of group B increased 40% compared with that of group A. The adverse events of group B1 and B2 were 15 cases and 6 cases. The adverse events of group B2 decreased 60% compared with that of group B1. The adverse events of group A3 were 23 cases. The underreporting rate of group A and group B were 53% (8 Cases) and 0% (0 cases) (P<0.05). Conclusionadverse events judgment, zero penalty report and standard management can decrease underreporting rate of adverse events, find and resolve the problems, ensure medical safety and increase degree of satisfaction.

【Key word】Zero punishment reports; Adverse events; Treatment; Application

(收稿日期：2015-03-19； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號(hào)】R 472.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.034

通訊作者：周曉麗 Email:13679003276@163.com

基金項(xiàng)目：四川省科技廳支撐計(jì)劃項(xiàng)目 (2014SZ0023-3)