米非司酮在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用

杜元玲

米非司酮（mifepristone ，Ru486）是一種受體水平的抗孕激素藥物，與孕酮受體和糖皮質(zhì)激素受體有很強(qiáng)的親和力，干擾子宮內(nèi)膜和蛻膜靶器官水平的孕酮，不僅能終止早、中、晚期妊娠、死胎引產(chǎn)和避孕，而且近年來在子宮肌瘤、子宮肌腺癥、異位妊娠等疾病治療中也有新的突破。

1 用于終止早孕

米非司酮單獨用藥完全流產(chǎn)率為60%~80%，與不同的前列腺素衍生物合用可使完全流產(chǎn)率提高到95%左右。自1992年下半年開始，國內(nèi)外開始臨床試用米非司酮序貫Misoprostol 取得可喜的療效。Ru486 25 mg每天口服2次，共3 d，于第4 d上午配伍米索前列醇0.4 mg,一次服完，用于停經(jīng)7周內(nèi)孕婦，經(jīng)嚴(yán)密隨訪，雖然米非司酮并無突變與致畸作用，但使用本品終止早孕失敗者，均宜及時手術(shù)終止，若引起不全流產(chǎn)，出血量多者需急診刮宮。

2 用于中期妊娠引產(chǎn)

北京婦產(chǎn)科醫(yī)院報道:（1）口服米非司酮200 mg，36~80 h后再行卡孕栓（PG）引產(chǎn)，成功率接近100%。（2）米非司酮50 mg，每天2次，總量200 mg，48 h后服用米索前列醇300 mg，每天3次，服1天，成功率近100%。米非司酮配伍PG中期引產(chǎn)，效果好，且是一種非侵入性給藥途徑，不進(jìn)宮腔操作，避免了子宮損傷和宮腔感染，為中期妊娠引產(chǎn)提供一個新途徑。

3 用于足月妊娠引產(chǎn)

因米非司酮及其代謝產(chǎn)物可通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)，因此國內(nèi)外對米非司酮用于足月妊娠引產(chǎn)持慎重態(tài)度。1991年，F(xiàn)edman首先報道米非司酮用于晚期妊娠活胎引產(chǎn)，顯示具有良好的促宮頸成熟作用，同時測定了臍血中E2、P及皮質(zhì)醇等激素水平，發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒、胎盤、血循環(huán)的影響未見報道。有學(xué)者研究比較了50 mg和200 mg米非司酮對宮頸條件不成熟的初產(chǎn)婦引產(chǎn)效果，對米非司酮作用于母親、胎兒及新生兒的安全性進(jìn)行評價，結(jié)果顯示200 mg米非司酮明顯有利于宮頸成熟，對胎兒無影響。但尚需大量實驗，已確定米非司酮對各方面的影響。

4 用于終止帶器妊娠

南京鐵道醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇終止帶器早期妊娠，結(jié)果顯示完全流產(chǎn)率為92%，非帶器妊娠用上述藥物完全流產(chǎn)率90%~95%相似；服藥后帶育器自然排出率為95%，且無痛苦。所以認(rèn)為米非司酮配伍米索前列醇終止帶器早期妊娠完全可靠。但目前例數(shù)不多，對有關(guān)問題尚需進(jìn)一步探討，以避免IUD嵌頓、出血等并發(fā)癥，必須加強(qiáng)觀察、隨訪，并及時處理。

5 用于藥物流產(chǎn)后陰道流血

米非司酮是目前被認(rèn)為較理想的抗早孕藥物。但藥物流產(chǎn)后陰道出血時間過長仍是目前尚未解決的問題。北京協(xié)和醫(yī)院將215例早孕婦女分為兩組，探討加強(qiáng)小劑量米非司酮對縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時間的作用，實驗組于排出孕囊后加服米非司酮50 mg，對照組排出孕囊后不加服米非司酮，結(jié)果完全流產(chǎn)率：試驗組98.1%，對照組為89.96%（P＜0.010），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此米非司酮有縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時間的作用。

6 用于過期流產(chǎn)

過期流產(chǎn)患者蛻膜絨毛變性壞死，激素水平已處于較低水平。用米非司酮后很易干擾體內(nèi)雌激素受體（ER）與孕激素受體（PR）之間的平衡，使雌二醇增加，提高了子宮的敏感性及對抗孕酮的安宮作用，使流產(chǎn)過程發(fā)生。深圳市南山區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科對米非司酮用于過期流產(chǎn)19例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，米非司酮的組織自然排出率88.9％，其中完全流產(chǎn)率達(dá)33.3％,而用傳統(tǒng)方法治療的乙烯雌酚組無1例組織物自然排出。

7 用于妊娠期尖銳濕疣

胡麗娜等研究發(fā)現(xiàn)：妊娠期尖銳濕疣患者用米非司酮藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)不同程度的疣狀物脫落現(xiàn)象，推測這可能與生殖道尖銳濕疣組織為激素依賴性組織有關(guān)。但濕疣組織脫落后是否會再度復(fù)發(fā)，這種脫落是米非司酮的直接或間接作用，還是妊娠時內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)，這種脫落是否與不同亞型HPV感染有關(guān)等問題有待于深入研究。

8 用于避孕

米非司酮作為緊急避孕使用方法為無保護(hù)性交后72 h內(nèi)服用Ru486600 mg,不良反應(yīng)是惡心、嘔吐，較Yuxpe法為輕。據(jù)報道，Ru486劑量可從600 mg下降到50 mg、25 mg,這樣不良反應(yīng)大大降低，況且Ru486無禁忌證，只要一般健康狀況良好者就可服用。因此可見，Ru486作為緊急避孕有良好的應(yīng)用前景。

9 用于子宮內(nèi)膜異位癥

米非司酮長期連續(xù)服用可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮以至閉經(jīng)，因而對子宮內(nèi)膜異位癥有良好療效。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于月經(jīng)第1天開始服藥，每天10 mg,連服3~6個月，服藥后2個月即達(dá)到閉經(jīng)，在觀察期間無明顯不良作用，亦無轉(zhuǎn)氨酶升高或骨質(zhì)丟失現(xiàn)象。故此藥不失為一種可供選擇的內(nèi)異癥治療藥物，但有關(guān)其用藥劑量及是否有遠(yuǎn)期不良后果尚待進(jìn)一步臨床試驗和觀察。

10 用于子宮肌瘤

米非司酮用于治療子宮肌瘤，國內(nèi)外僅有數(shù)篇報道，這些報道認(rèn)為其治療效果肯定，研究證實子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展與雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）有關(guān)，孕激素在子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展中可能起到協(xié)同作用。而米非司酮能抑制PR基因表達(dá)，為米非司酮治療子宮肌瘤提供了理論依據(jù)。李克敏等報道對27例有癥狀的子宮肌瘤患者用米非司酮100 mg/d,連續(xù)口服3個月，肌瘤體積平均縮小41％，其血清E2及P水平均明顯降低，而未服用米非司酮者比較。手術(shù)切除后子宮肌瘤中ER及PR 均明顯降低。王中泰等報道對肌瘤較大或手術(shù)困難的患者作手術(shù)前準(zhǔn)備，先予25 mg/d，然后手術(shù)，或以6.25 mg/d,同樣因閉經(jīng)可以達(dá)到止血、糾正貧血的目的。對于孕齡偏大、近圍絕經(jīng)期者可采用小劑量（如6.25 mg/d）,同樣可以因閉經(jīng)而達(dá)到糾正貧血、改善全身情況的目的。需注意的是蟠隆玉等觀察30例子宮肌瘤患者用米非司酮5 mg/d，連續(xù)3個月，用藥前后均對子宮內(nèi)膜作病理檢查，結(jié)果有6例表現(xiàn)為腺囊性增生過長，但無不典型增生。因此應(yīng)積累臨床資料，繼續(xù)注意其變化。

11 用于宮解學(xué)

上海鐵道大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬甘泉醫(yī)院應(yīng)用米非司酮100 mg ,每12 h口服1次，連續(xù)3 d為一療程，總量600 mg治療效果與MTX治療相仿，但米非司酮無明顯副反應(yīng)。目前使用米非司酮治療異位妊娠時間較短，經(jīng)驗不足，如資料中顯示米非司酮組血B-HCG 恢復(fù)正常天數(shù)最高達(dá)21 d，對血B-HCG 值下降緩慢者是否需要加服米非司酮從而有效縮短治療時間，另外，異位妊娠經(jīng)米非司酮治療后輸卵管復(fù)通情況等，均有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，米非司酮在上述婦產(chǎn)科疾病治療中取得了可喜的成果，但如何更合理的應(yīng)用還需進(jìn)一步探討，確信米非司酮在婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)懈鼜V闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2009-04-17）