外傷性膈疝１６例診治分析

施仁忠　張亞鋒　夏曉明

[摘要] 目的：探討外傷性膈疝的診斷和治療。方法：對(duì)16例外傷性膈疝臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)前確診11例，誤診5例；治愈15例，死亡1例。結(jié)論：臨床醫(yī)生檢查細(xì)致，判斷周全，可減低外傷性膈疝的誤診、漏診。X線、B超、CT等聯(lián)合影像學(xué)檢查能顯著提高術(shù)前檢出率。一經(jīng)確診，均應(yīng)立即手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 外傷性膈疝；診斷；誤診；治療

[中圖分類號(hào)] R655.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-182-02

外傷性膈肌破裂，多出現(xiàn)在嚴(yán)重復(fù)合損傷的患者，因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致膈肌及胸膜破裂，腹腔臟器易因腹內(nèi)壓高而突入胸腔所致。此病多有合并傷，其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，極易導(dǎo)致誤診和漏診。上海市第六人民醫(yī)院金山分院自1992~2007年收治16例外傷性膈疝，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組16例，其中，男性12例，女性4例；年齡17~70歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，重物砸傷2例，刀刺傷1例。左側(cè)膈疝15例，右側(cè)膈疝1例。受傷致手術(shù)時(shí)間最短3 h，最長(zhǎng)5 d。

全部患者均為多發(fā)性外傷，其中伴多發(fā)性肋骨骨折11例，血?dú)庑?例，肺裂傷2例，骨盆骨折5例，胃損傷3例，脾破裂2例，腸系膜損傷2例，肝破裂1例，顱腦外傷2例，四肢骨折4例，休克5例。所有患者均有不同程度胸痛、胸悶及呼吸困難。

1.2治療方法

全組患者均行手術(shù)治療。其中經(jīng)腹5例，經(jīng)胸11例。經(jīng)腹中，4例為腹腔其他損傷臟器手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝入胸腔臟器為：胃8例，大網(wǎng)膜及小腸4例，脾2例，結(jié)腸1例，肝1例。

術(shù)中修補(bǔ)或切除破裂的臟器，還納疝入胸腔的腹腔臟器，修補(bǔ)破裂的膈肌。術(shù)后放置胸腔閉式引流。

2結(jié)果

術(shù)前確診11例，漏診5例，漏診率31%。全組治愈15例，死亡1例，死于顱腦外傷。2例合并肺部感染，1例合并粘連性不完全腸梗阻，均經(jīng)治療痊愈。

3討論

外傷性膈疝多為外傷作用于腹部或胸部，使腹內(nèi)壓急劇增高，向上沖擊，造成膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器突入胸腔所致。疝內(nèi)容物多為胃、小腸、結(jié)腸、肝、脾等。由于肝臟、右腎對(duì)右半膈肌有保護(hù)作用，左半膈肌較裸露，且薄弱，故左側(cè)膈疝多于右側(cè)。本組16例中，15例發(fā)生于左側(cè)，與之相符。

外傷性膈肌破裂的臨床癥狀，與其破裂的大小，進(jìn)入胸腔內(nèi)的腹臟器的種類，是否出現(xiàn)梗阻、嵌頓及絞窄有關(guān)，往往多有合并傷。故其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，早期缺乏典型表現(xiàn)，常被合并傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋，早期確診率低，極易導(dǎo)致漏診和誤診。有報(bào)道誤診、漏診率達(dá)54.4%，并有因此死亡的患者[1]。本組術(shù)前確診為11例，術(shù)中診斷為5例，漏診率達(dá)31%。因此早期正確診斷，是降低死亡率的關(guān)鍵。本組患者其中1例合并肝、脾破裂，術(shù)前腹部CT檢查提示肝、脾破裂，未行胸部X線檢查手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)伴有膈疝；其中1例左側(cè)肋骨骨折，血?dú)庑?，未行腹部CT檢查，行胸腔閉式引流術(shù)，第3天胸引管內(nèi)是胃內(nèi)容物，手術(shù)探查證實(shí)為膈疝，胃破裂。這兩個(gè)患者因接診醫(yī)生的臨床判斷不全造成漏診。由此可見，外傷性膈疝沒有物異性癥狀，當(dāng)胸腹部遭受嚴(yán)重暴力的患者都要考慮外傷性膈疝可能。臨床醫(yī)生檢查細(xì)致，判斷周全，可降低外傷性膈疝的誤診和漏診。

胸片仍是術(shù)前診斷膈疝最有價(jià)值的方法，其主要特征為：① 患側(cè)膈肌位置升高，典型表現(xiàn)為弓形影像，這實(shí)際上是胃、脾或腸疝入胸腔的表現(xiàn)；②膈肌水平上出現(xiàn)新異影像，如氣泡或致密影；③心臟縱隔向健側(cè)移位；④弓形影像常伴有盤狀肺不張，傷側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面，如胸內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃管影或胃泡，胸部聽到腸鳴音，更能明確診斷。術(shù)前B超對(duì)外傷性膈疝的診斷有較高價(jià)值，且無創(chuàng)傷，重復(fù)性好。鑒別血性氣胸或疝入胸腔的腹部臟器，其典型超聲影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺損或貫通胸腔間實(shí)質(zhì)性或囊性塊影[2]，胸腔鏡是確診最直接手段。本組1例血性氣胸，肺裂傷，胸腔鏡下證實(shí)合并有左側(cè)膈疝，后輔助小切口膈肌修補(bǔ)術(shù)痊愈。

外傷性膈疝的發(fā)展是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，有些患者早期無明顯臨床表現(xiàn)，X線檢查可正常。當(dāng)胸腹部嚴(yán)重傷時(shí)，應(yīng)密切觀察病情的變化，在臨床觀察中可反復(fù)多次行X線、B超或CT檢查，必要時(shí)可行胃腸道造影檢查，及時(shí)作出診斷，以減少誤診、漏診的發(fā)生。聯(lián)合影像學(xué)檢查能顯著提高檢出率，往往比單純檢查診斷效果要好，對(duì)高度懷疑者，可直接進(jìn)行胸、腹腔鏡檢查或手術(shù)探查，可顯著提高檢出率[3-5]。

膈肌損傷后，疝入胸腔的臟器因血供受阻會(huì)出現(xiàn)壞死，肺受壓而不張，縱隔受壓向健側(cè)移動(dòng)，加重呼吸困難，并嚴(yán)重影響循環(huán)系統(tǒng)。膈肌破裂傷口不能自行愈合，故一經(jīng)確診，均應(yīng)及早手術(shù)，還納疝入的臟器，修補(bǔ)破裂的膈肌，檢查患者的臟器是否發(fā)生壞死，并根據(jù)具體情況作出相應(yīng)的處理[6-8]。對(duì)合并休克患者，應(yīng)在抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)經(jīng)路各家意見不一，一般認(rèn)為若以胸部損傷為主，則選用經(jīng)胸手術(shù)；若以腹部損傷為主，選用經(jīng)腹手術(shù)；若二者皆有損傷，可采用胸腹聯(lián)合切口入路。筆者體會(huì)，外傷性膈肌破裂術(shù)前如無合并肝膽損傷、脊柱損傷，以左第7肋間進(jìn)胸手術(shù)為宜，經(jīng)胸入路暴露良好，可在直視下對(duì)患者的臟器仔細(xì)檢查和修復(fù)，也便于腸道檢查，如脾臟出血，需行切脾亦簡(jiǎn)單易行，對(duì)膈肌修補(bǔ)操作方便可靠。本組經(jīng)胸手術(shù)11例，均未發(fā)生腹腔漏診。對(duì)于膈肌修補(bǔ)必須穩(wěn)定可靠，裂口較大者可選擇補(bǔ)片修補(bǔ)，以免復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2009-04-02）