心臟瓣膜替換術３２８例治療體會

王立輝　劉宏巖

[摘要] 目的：總結吉林省四平市第一人民醫(yī)院近10年來所治療的心臟瓣膜替換術的手術方法及圍手術期的處理經(jīng)驗。方法：通過分析在吉林省四平市第一人民醫(yī)院接受心臟瓣膜替換術的328例患者的臨床治療效果。結果：328例風濕性心臟病患者均接受瓣膜替換術，其中單純二尖瓣替換術206例，二尖瓣、主動脈瓣同時替換術122例，絕大部分患者同時行三尖瓣環(huán)縮，對于以二尖瓣關閉不全為主，左心室增大，二尖瓣環(huán)擴張者多采用保留二尖瓣后葉裝置的術式，手術后絕大部分患者心功能得到很大改善，生活質量明顯提高。結論：單純二尖瓣替換術的患者術后死亡率為1.0%，雙瓣替換術的術后死亡率為1.5%。心臟瓣膜病患者采用瓣膜替換術已是根治的最佳方法。

[關鍵詞] 心臟瓣膜病；瓣膜替換術

[中圖分類號]R654.2[文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-158-02

自1997~2007年間共行心臟瓣膜替換術328例。其中單瓣206例，雙瓣122例，心功能三級以上者占78%，病因絕大部分為風濕性心臟病，現(xiàn)將治療體會總結如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

1997～2007年手術治療的心臟瓣膜病328例。男性126例，女性202例。年齡29～74歲，平均52.3歲。病史時間3～35年。主要癥狀為活動后心悸、氣短、胸痛、暈厥、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或肺間質水腫等肺靜脈高壓的癥狀。其中10%的患者會繼發(fā)右心衰竭，表現(xiàn)為右房壓升高、頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫或腹腔積液等。

1.2體格檢查

主動脈瓣狹窄患者：心界向左側擴大，心尖部可見抬舉性搏動，可聞及收縮期主動脈瓣噴射性雜音，多在Ⅲ級以上。主動脈瓣關閉不全患者：脈壓差大、水沖脈、主動脈瓣聽診區(qū)可聞及不同程度的舒張期雜音、二尖瓣狹窄患者在心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音、觸及舒張期震顫、第一心音常短促而亢進、在胸骨左緣3、4肋間可聽到開瓣音。二尖瓣關閉不全患者心尖部可聞及收縮期雜音。

1.3影像學檢查及心臟彩超檢查

X線心臟三位相：二尖瓣狹窄患者左房擴大，右室和肺動脈影增大，肺野表現(xiàn)為不同程度的肺靜脈高壓，如透明度下降。二尖瓣關閉不全患者左房增大顯著、左心耳突出、左室增大。主動脈瓣狹窄患者心臟呈靴形、主動脈結突出、左室增大。主動脈瓣關閉不全患者左室增大，可見肺靜脈高壓現(xiàn)象，升主動脈增粗。心臟彩超：風濕性心臟病患者主動脈瓣或二尖瓣葉增厚或變形，可見鈣化或結節(jié)，瓣口狹窄。二尖瓣關閉不全患者可見腱索斷裂、瓣葉穿孔或瓣葉脫垂等。心電圖：電軸可左偏、左室肥大或勞損、房顫、或因左房擴大使p波增高或呈雙峰樣，即二尖瓣p波等。

1.4治療方法

328例患者均行手術治療，手術均在低溫體外循環(huán)下進行。正中劈胸骨入路，常規(guī)建立體外循環(huán)，二尖瓣替換術者切開右房及房間隔，有左房血栓者清除血栓，切除病變瓣膜，以二尖瓣關閉不全為主的患者，保留二尖瓣后葉裝置，否則切除整個二尖瓣，置入機械瓣用0/2普洛林進口滑線連續(xù)縫合于二尖瓣環(huán)上。主動脈瓣替換術者，于主動脈瓣交界上方2.0 cm處橫行切開主動脈，切除病變瓣膜，切瓣時瓣葉基底部多留一些，置機械瓣單針間斷縫合，用0/2縫線穿過瓣環(huán)及人工瓣縫合緣，每1/3周徑置7～8個單線夾上蚊式鉗，剪去縫針，將三組線拉緊并推送人工瓣入瓣床，打結后檢查人工瓣開閉功能良好，冠狀動脈口未受阻，心內(nèi)徹底排氣，開放升主動脈，逐漸停止體外循環(huán)，止血，置心包、縱隔引流管，關胸。

2 結果

328例手術后住院死亡6例，主要并發(fā)癥有心內(nèi)膜炎4例、心包積液2例，二次開胸4例、切口感染8例。

3 討論

筆者體會對風濕性心臟病引起的心臟瓣膜疾病的患者，術前心功能的糾治，特別是心功能Ⅲ級以上的患者是十分必要的。需進行系統(tǒng)的內(nèi)科治療，給予充分的強心、利尿治療，同時盡量調整心律失常，使左、右心功能盡量恢復，臨床癥狀明顯減輕，如肝大、腹腔積液、雙下肢水腫明顯減輕至消失，不能平臥睡眠者恢復等。手術死亡率與心功能有明顯關系。對術前心功能的判斷應是綜合的，尤其注意心室的肥厚，擴張程度及射血分數(shù)[1]。單純強調心胸比率是不確切的，如某些二尖瓣病變致巨大心房者，心胸比率達0.9，如左室功能較好，手術危險性不一定很大。

手術均采用正中劈胸骨入路。常規(guī)建立體外循環(huán)，上下腔及主動脈根部插管，右房、房間隔及主動脈根部切口。二尖瓣顯露如不困難，則植瓣時均采用0/2 porlin線連續(xù)縫合。近年來對于二尖瓣關閉不全為主、左心室大，二尖瓣環(huán)擴張者采用保留裝置的瓣膜替換術，手術方法是在切除瓣膜時，距瓣環(huán)0.2 cm處切除瓣葉，剪斷前葉的腱索和乳頭肌，折疊縫合于后葉上，置入機械瓣時將機械瓣環(huán)與后葉瓣縫合。此術式可以保護左心室功能，可防止術后左心室過度膨脹，提高右室射血分數(shù)，降低左室末徑和舒張末徑，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率和降低死亡率，現(xiàn)已對大部分患者采用了這種術式，保留二尖瓣裝置是二尖瓣替換術的發(fā)展趨勢[2]。主動脈瓣替換術，除非主動脈根部明顯擴張，均采用間斷褥式縫合法，每個冠竇縫合3針，所選機械瓣如為單葉瓣，在二尖瓣置換術中則大口方向朝向前葉瓣，機械瓣直徑應盡量選擇偏大號為原則。

術中心臟保護措施的逐步改善對降低手術風險也很重要，早年采用冷晶體高鉀停跳液灌注，近4年來采用4∶1溫血高鉀灌注對于心功能Ⅲ級以上的患者，能較好的保護心肌收縮力，降低術后低心排的發(fā)生[3]。對心肌阻斷時間長的患者，心包內(nèi)置碎冰屑使心表降溫,降低心肌耗氧量，盡量縮短主動脈阻斷時間。另外，筆者近年來都采用了膜式氧合器，主要優(yōu)點是使微氣栓的發(fā)生率顯著降低，與早年使用的鼓泡式氧合器相比，膜式氧合器比最新一代的鼓泡式氧合器也會產(chǎn)生較多的氣栓，而且在動脈通路使用40 μm的濾器也不可能完全濾降。

心臟瓣膜替換術患者的麻醉應做到以下兩點：①首先必須了解患者的心瓣膜的解剖病變和由此產(chǎn)生的血流動力學損害，再了解心功能代償作出的反應，即由于心室和心房負荷的明顯變化，發(fā)生心室肥厚和(或)擴張，以及心室順應性及肺血流量和分布的變化。②根據(jù)上述病理生理學變化，盡可能選擇適當?shù)穆樽硭幒头椒?，小心用藥，既要為患者?chuàng)造良好的麻醉和手術條件，又要保持循環(huán)穩(wěn)定。

由于采用了保留二尖瓣裝置的手術方式，術后正性肌力藥物用量逐漸減少，常規(guī)應用硝酸甘油，多巴胺及多巴酚丁胺、術后充分給入。輔助呼吸時間對心功能恢復十分重要，患者帶呼吸機時要充分鎮(zhèn)靜，本組患者人工輔助呼吸時間為單瓣12 h左右，雙瓣18~24 h；另外還注意加強患者圍手術期綜合性心肌保護措施，例如麻醉前的精神緊張與心律失常，麻醉后的血壓波動，以及并行循環(huán)期間的心臟擴張，以及術后血氧的檢測。對于合并三尖瓣關閉不全的患者，多采用三尖瓣環(huán)縮成形術，對術后患者的心功能改善起到了很好的作用。

術后并發(fā)癥的處理，筆者遇到了4例術后引流量多，經(jīng)觀察3 h以上出血量超過700 ml，及時采用了二次開胸止血，術后心內(nèi)膜炎采用聯(lián)合抗生素治療，因冠狀動脈彌漫性狹窄，心肌跳動無力死亡一例。

以上是筆者經(jīng)過10年的臨床治療體會，隨著經(jīng)驗的豐富和診療水平的不斷提高，對心臟瓣膜患者的治療會越來越完善。

[參考文獻]

[1]劉寧,李鵬.心臟瓣膜置換術427例療效分析[J].中國實用醫(yī)刊,2008,35(18):17-18

[2]徐鐵錚,周珉,朱海宏,等.心臟瓣膜置換術后行外科手術的臨床觀察[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2007,6(3):147-149.

[3]張德奎,魏淑貞,張書海,等.心臟瓣膜替換術后圍術期室性心律失常因素探討及防治研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(23):31-33.

(收稿日期：2009-03-13)