小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血

侯曉光

[摘要]目的：觀察小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：選擇高血壓腦出血患者19例，CT掃描出血量為30～50 ml，采用小骨窗開顱手術(shù)治療，術(shù)后尿激酶沖洗血腫腔1～2 d。結(jié)果：本組患者術(shù)后隨訪1年，ADLⅠ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，無死亡。恢復(fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級)16例，好轉(zhuǎn)率為84.2％（16/19)。結(jié)論：小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血成功率較高，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，但需掌握好適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；血腫清除術(shù)；微創(chuàng)

[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-０55－０2

高血壓腦出血的手術(shù)目的是及早地清除顱內(nèi)血腫，解除占位效應(yīng)，有效降低明顯升高的顱內(nèi)壓，減輕或阻斷繼發(fā)

性損害，挽救血腫周圍受壓腦組織的功能[1]。2006年6月～2008年6月采用小骨窗開顱手術(shù)治療出血量＜50 ml的

高血壓腦出血患者19例，手術(shù)效果滿意，報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2008年6月收治出血量30～50 ml高血壓腦出血患者19例，其中，男12例，女7例；年齡43～65歲，平均55.5歲?；颊呔忻鞔_的原發(fā)性高血壓病史，病程2～15年，平均8年。患者入院后均行頭顱CT掃描檢查以明確血腫部位及出血量。血腫部位：基底節(jié)區(qū)16例，丘腦3例；GCS計(jì)分3～5分1例，6～9分17例，10～12分2例。

1.2 方法

患者均于發(fā)病后7 h內(nèi)手術(shù)，全身麻醉，根據(jù)CT定位選擇血腫量最大且距皮層最近處層面為切口位置?？v行切開頭皮約4 cm，小乳突拉鉤撐開后，妥善止血。顱骨鉆1孔，擴(kuò)大骨窗直徑至3 cm左右，骨緣用骨蠟止血之后電凝硬腦膜血管。懸吊硬腦膜后呈“十”字切開。選擇腦皮層表面相對血管少的區(qū)域，用腦穿針依CT片上血腫定位及深度穿刺以探明腦內(nèi)血腫部位、方向及離皮層的距離。電凝燒灼腦皮層之后，在小型腦壓板協(xié)助下，用濕鹽水腦棉保護(hù)腦組織，逐漸進(jìn)入血腫腔，清除全部或大部分血腫(至少80％以上)。對于活動性出血用雙極電凝器止血，小的滲血用明膠海綿輕壓之，不必要求徹底清除干凈，尤其是血腫壁的血塊不必清除[2]。無菌生理鹽水沖洗血腫腔，仔細(xì)檢查無活動性出血后，血腫腔內(nèi)放置內(nèi)徑5 mm的硅膠引流管。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后每日尿激酶3萬～5萬U溶于3～5 ml生理鹽水后注入血腫腔，夾閉引流管，2 h后低位引流，2次/d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用功能等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即改良日常生活能力(activities of daily living，ADL)Ⅴ級分法[3]。Ⅰ級：基本日常生活和工具性日常生活能力所規(guī)定的活動及工作都能獨(dú)立。Ⅱ級：基本日常生活能獨(dú)立，但工具性日常生活部分依賴。Ⅲ級：基本日常生活(﹤3項(xiàng))及工具性日常生活部分依賴。Ⅳ級：基本日常生活(3項(xiàng)≤B﹤5項(xiàng))和工具性正常生活部分依賴。Ⅴ級：基本日常生活(≥5項(xiàng))和工具性日常生活完全依賴或死亡。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪1年，ADLⅠ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，無死亡?；謴?fù)良好(ADLⅠ~Ⅲ級)16例，好轉(zhuǎn)率為84.2％（16/19)。

3 討論

高血壓腦出血癥狀的產(chǎn)生主要是由于腦組織局部出血后，血腫形成，造成局部神經(jīng)細(xì)胞損傷，腦組織受壓、軟化、壞死，并隨著血腫的增大，其張力迅速壓迫周圍腦組織，造成腦組織缺血、缺氧，致使血腫周圍腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等[4]。手術(shù)目的是及早清除腦內(nèi)血腫，挽救血腫周圍腦組織的功能，但手術(shù)操作對腦組織也是一種損害，因此手術(shù)方式也是影響患者預(yù)后的重要因素。

相對于創(chuàng)傷較大的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱手術(shù)清除血腫具有如下優(yōu)點(diǎn)[5-6]：①創(chuàng)傷小。骨窗直徑3．0～4.0 cm，而且微創(chuàng)技術(shù)分離腦組織創(chuàng)傷小反應(yīng)少，達(dá)血腫邊緣后低壓抽吸凝血塊，不會誤吸血腫周圍腦組織。②手術(shù)時(shí)間短。進(jìn)顱迅速減壓快，手術(shù)操作簡便，一般50～100 min，平均60 min，能迅速清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫。③可以在局麻強(qiáng)化下進(jìn)行。④止血確切可靠。在顯微鏡下，可發(fā)現(xiàn)血腫壁周圍微小出血點(diǎn)，可直視下雙極電凝止血，徹底止血是預(yù)防術(shù)后再出血的關(guān)鍵，減少了術(shù)后再出血對腦組織的二次損傷。應(yīng)用小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血19例，患者術(shù)后隨訪1年，ADLⅠ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，無死亡?；謴?fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級)16例，好轉(zhuǎn)率為84.2％（16/19)，手術(shù)效果非常滿意。

但對于血腫量很大，中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重，特別是已出現(xiàn)腦疝者，仍應(yīng)以開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)處理，不宜強(qiáng)求小骨窗手術(shù)[7-8]。一般意識障礙程度較輕，病情分級在Ⅱ級左右，血腫量在30～40 ml，病情平穩(wěn)者可采用微創(chuàng)的小骨窗開顱手術(shù)治療，而且合并應(yīng)用尿激酶，可減少再出血機(jī)會。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李一強(qiáng),鄭斌. 重型高血壓腦出血的手術(shù)治療[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,l4（10）:1352-1353.

[2]董宇峰，吳春榮，于海東，等. 小骨窗顯微手術(shù)及常規(guī)手術(shù)治療高血壓腦出血56例體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13（10）:623-624.

[3]王忠城．神經(jīng)外科學(xué) [M]. 2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:686-689．

[4]何二平,王福林,呂愛華,等. 超早期小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28（10）:36-37.

[5]賈清海，肖博，王華英. 超早期小骨窗微創(chuàng)治療高血壓腦出血116例[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11（11）:103-104.

[6]陳華,鄔躍剛,習(xí)巍. 高血壓腦出血手術(shù)的個(gè)體化治療[J].山東醫(yī)藥,2008,48（37）:43-44.

[7]顏建輝,呂新華,李純偉.神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):13.

[8]楊建強(qiáng).早期微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4（27）:12.

（收稿日期：2009-03-10）