腦室—心房分流術(shù)治療腦積水２８例分析

郝萬江　張　勇　馬雪峰　王永軍　陳德福

[摘要]目的：探討腦室心房分流術(shù)（V-A）在腦積水治療中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析28例腦積水行V-A分流術(shù)患者的臨床特點(diǎn)與預(yù)后。結(jié)果：手術(shù)均一次性成功，術(shù)后隨訪6～３６個月，患者臨床癥狀消失、頭顱CT復(fù)查見腦室大小恢復(fù)，治療效果佳。結(jié)論：對于成人腦積水，尤其是腦室腹腔分流術(shù)（V-P）失敗者，V-A分流術(shù)是一種安全有效的治療方法，無明顯并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 腦積水；腦室心房分流術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)

[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-０41－０2

由各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)和（或）蛛網(wǎng)膜下腔積聚，使腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少，稱為腦積水。目前臨床上常用腦室腹腔分流術(shù)(V-P)及腦室心房分流術(shù)（V-A）兩種方法治療腦積水，療效相似[1]。公認(rèn)V-P是首選，但其分流管阻塞并發(fā)癥高，有時需多次調(diào)整或再植，影響愈后。2004年6月～2007年5月，對28例腦積水患者行V-A分流術(shù)，效果良好，報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

男18例，女10例；年齡24～65歲，平均45歲。腦積水原因：腦室腹腔分流術(shù)后分流管阻塞12例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例、顱腦外傷9例，腦出血2例。臨床表現(xiàn)：意識障礙12例，頭痛嘔吐18例，反應(yīng)遲鈍14例，步態(tài)不穩(wěn)17例，遺尿11例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

本組患者均行頭顱CT或MRI檢查確診腦積水，術(shù)前腰穿測定顱內(nèi)壓，并行腦脊液檢查。可疑顱內(nèi)感染患者，術(shù)前加強(qiáng)抗感染治療，待3次腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常后方可手術(shù)。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前鎖骨上窩頸外靜脈膨隆處畫標(biāo)記線，據(jù)顱內(nèi)壓選擇合適壓力分流裝置（medtronic），浸泡于抗生素（氯霉素或優(yōu)普酮）溶液中。全麻后，患者平臥右肩墊高，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。術(shù)前根據(jù)頭CT測量枕部穿刺點(diǎn)至腦室額角的距離，術(shù)中盡可能將分流管置于額角內(nèi)，減少頭端阻塞發(fā)生率。頭部操作與經(jīng)典手術(shù)相同，均穿刺右側(cè)枕角。然后于頸部標(biāo)記線處做3 cm長橫切口，解剖出頸外靜脈，由此打通至頭部切口皮下隧道，帶過心房端分流管。切開靜脈送入注滿肝素鹽水的分流管（平均長度15 cm）,術(shù)中C型臂照射確定分流管位置合適后剪去頭端多余部分，與分流泵連接固定，入靜脈處結(jié)扎固定分流管，縫合切口術(shù)畢。其中有3例送管困難，擴(kuò)大切口解剖出頸內(nèi)靜脈，植入心房端分流管獲得成功。

2結(jié)果

本組患者手術(shù)均一次性成功，切口甲級愈合。術(shù)后4例有短暫發(fā)熱，應(yīng)用抗生素后正常。1例術(shù)后2個月分流管心房

端阻塞，經(jīng)穿刺分流泵注入肝素鹽水2次后通暢。無心內(nèi)膜炎、心律失常、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，無頜面部或上肢靜脈受阻情況。隨訪6～36個月，平均12個月。復(fù)查頭顱CT示腦室較術(shù)前縮小，臨床癥狀明顯改善，19例恢復(fù)日常生活和工作，其余9例生活基本自理。

3討論

腦脊液分流術(shù)是將腦室或腰椎管腔的腦脊液分流至其他體腔，是治療交通性和阻塞性腦積水的主要方法。人們嘗試了許多途徑，如側(cè)腦室枕大池分流術(shù)、腦室胸腔分流術(shù)、腦室輸尿管分流術(shù)等，大多因并發(fā)癥多且療效不佳而淘汰。目前臨床上常用腦室腹腔分流術(shù)和腦室心房分流術(shù)兩種方法治療腦積水，療效相似。本組V-A分流術(shù)式操作簡單，心房端導(dǎo)管較易到位。3例困難者一是因?yàn)轭i外靜脈過于纖細(xì)，二是由于頸外靜脈有兩個靜脈瓣，分別位于鎖骨上4 cm和頸外靜脈與鎖骨下靜脈匯合處，且頸外靜脈入鎖骨下靜脈時呈直角[2]，故送管困難且有送入遠(yuǎn)端可能。本組術(shù)中采用C型臂X線定位，可明確心房端導(dǎo)管位置并隨時調(diào)整至滿意。頸外靜脈過于纖細(xì)時可行頸內(nèi)靜脈置管得以解決。

感染是分流術(shù)常見并發(fā)癥之一，姚潔民等[3]報道可達(dá)3%～20%,死亡率30%～40%，本組無確切感染病例發(fā)生。4例發(fā)熱均在5 d之內(nèi)，術(shù)后腦脊液化驗(yàn)正常，分析發(fā)熱與分流裝置入血有關(guān)。所以，術(shù)中嚴(yán)格的無菌觀念，抗生素溶液浸泡分流系統(tǒng)，手術(shù)時間的縮短為降低感染發(fā)生率提供可能。如果發(fā)生感染應(yīng)積極查找原因，大量使用敏感抗生素。不能控制者應(yīng)果斷拔除分流管，擇期再行分流術(shù)。

分流管阻塞是V-P分流術(shù)失敗最常見的原因之一，在V-P分流再手術(shù)患者中占80%以上[4]。本組12例皆為腹腔端阻塞，主要原因?yàn)榇缶W(wǎng)膜包裹、包裹性積液，其次為腹腔感染，且必須拔除分流管感染才可徹底控制。筆者觀察分流管重新調(diào)整后仍易發(fā)生包裹阻塞或感染。本組4例患者調(diào)整過2次以上，反復(fù)調(diào)整無疑增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。V-A分流術(shù)導(dǎo)管位于血液內(nèi)，將腦脊液直接引入心血管系統(tǒng)，是最符合生理需要的。分流管保留心房端十字型裂隙結(jié)構(gòu)，大大降低阻塞發(fā)生率。本組1例阻塞者分流泵壓下困難，考慮為細(xì)小血栓阻塞裂隙結(jié)構(gòu)。經(jīng)穿刺分流泵注入肝素鹽水后通暢，避免二次手術(shù)的麻煩。

所以，V-A分流術(shù)更適合下列情況：①對于V-P分流術(shù)后分流管腹腔端反復(fù)阻塞調(diào)整不良者。②有腹腔感染或肝硬化等病史者。V-A分流術(shù)的禁忌證：①心功能不全、先天性心臟病和嚴(yán)重心律失?；蚍蝿用}高壓者。②血液高凝狀態(tài)。③腦脊液蛋白含量明顯升高或含有絮狀物。④顱內(nèi)感染未控制或腦室有積血者。⑤頭頸部切口部位有感染者[5]。

以往認(rèn)為V-A分流術(shù)需將分流管永久留置于心臟內(nèi)，有引起心房血栓形成、心律失常、心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的可能[5]。通過本組經(jīng)驗(yàn)，V-A分流術(shù)創(chuàng)傷較輕微，感染及分流管阻塞機(jī)會較少，對于成人腦積水，尤其是腦室腹腔分流術(shù)失敗者，是一種安全有效的治療方法，無明顯并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:940-949.

[2]王志剛,張紀(jì)慶,丁璇.改良腦室-心房分流術(shù)治療腦積水[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(8):344-346.

[3]姚潔民,梁承鋼.腦積水的研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(13):141-144.

[4]Cozzens J W,Chandler J P.Increased risk of distal venericuloperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter[J].J Neurosurg,1997,87(5):682-686.

[5]李興斗,何波.重度顱腦損傷后腦積水診治36例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(8):27-28.

（收稿日期：2009-04-14）