高血壓腦出血的術(shù)式選擇及評(píng)價(jià)

黃敬東　李詠梅　黃　樂　譚定富　張　林　肖月琴

[摘要] 高血壓腦出血是一種常見而嚴(yán)重危害人類健康的疾病,病死率和致殘率高。手術(shù)治療高血壓腦出血方式較多,術(shù)式的選擇是救治高血壓腦出血的成功關(guān)鍵。本文對(duì)高血壓腦出血的外科治療術(shù)式選擇作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦溢血；術(shù)式；評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R743.34[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-017-03

The surgical treatment choice and evaluation ofhypertensive cerebral hemorrhage

HUANG Jingdong, LI Yongmei, HUANG Le, TAN Dingfu, ZHNAG Lin, XIAO Yueqin

(The Second People Hospital, Leshan614000, China)

[Abstract] HICH is the common disease in the bad way that occurs frequently at clinical Neurology，which is the serious complication and main death reason of hypertension patients which death rate heads the list of cerebrovascular disease.there are many surgical treatments of HICH,the choice of surgical treatment iscrisis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage(HICH);Treatment;Evaluation

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HICH) 是神經(jīng)內(nèi)外科的常見急癥之一，是高血壓病晚期常見的并發(fā)癥之一，具有很高的死亡率和致殘率，嚴(yán)重危害人類生命健康。高血壓腦出血以高發(fā)病率、高死亡率和高病殘率成為危害人類健康的重大疾病。高血壓腦出血的發(fā)病率隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，愈來愈高，一旦發(fā)病，其預(yù)后極差，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。

近年來，隨著CT、MRI等影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)腦出血病理過程的深入研究和臨床治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)治療高血壓腦出血已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同[1]。手術(shù)的目的是盡量解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減少血腫的占位效應(yīng)，阻止血腫分解活性物對(duì)腦組織的毒性作用，縮短血腫和正常組織的接觸時(shí)間(可引起一系列的病理變化)[2]，使患者度過腦水腫期，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。使高血壓腦出血的療效和生存患者的生活質(zhì)量有了較大的提高。

高血壓腦出血外科手術(shù)治療的病死率據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)為3%～50%[3]，可見外科手術(shù)治療病死率的差異與手術(shù)方法有很大的關(guān)系，手術(shù)方法的選擇至關(guān)重要。Gregson等[4]報(bào)告了世界多個(gè)研究中心關(guān)于自發(fā)性腦出血的治療情況，指出受當(dāng)?shù)亓?xí)慣影響，其治療方法在世界范圍內(nèi)差異很大。目前，國內(nèi)外對(duì)各種手術(shù)方法的選擇仍有爭議，我國亦缺乏高血壓腦出血外科治療的規(guī)范。外科手術(shù)治療高血壓腦出血，方法較多，采用何種方式各家不一，療效不一，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的處理原則， 沒有一種適合所有患者的手術(shù)方案。

手術(shù)方法的選擇要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、出血量及出血部位等綜合考慮。以最微小的損傷、最快的速度、盡可能多清除血腫，避免術(shù)后再出血等并發(fā)癥的治療方法是神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的發(fā)展方向。

如何正確處理高血壓腦出血這一常見多發(fā)病、準(zhǔn)確判斷其預(yù)后也是基層醫(yī)院所面臨的實(shí)際問題，治療高血壓腦出血必須因人而異， 需結(jié)合患者病情、術(shù)者的專業(yè)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備選擇一個(gè)最佳方案。

綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，外科手術(shù)治療目前主要有下述幾種方法。

1 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)

該手術(shù)以YL-1針吸穿剌引流術(shù)為代表，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)在CT引導(dǎo)下，定向血腫抽取和血凝塊溶解，將穿刺針置于血腫中心，防止和避免對(duì)周圍腦組織的損傷，在單純抽吸血腫的同時(shí)，可利用高壓沖洗等粉碎血凝塊后再吸除。手術(shù)往往在局麻下進(jìn)行，簡單、安全、方便、創(chuàng)傷小，可迅速吸出其液體部分，緩解占位效應(yīng)，并可應(yīng)用纖溶藥物溶化引流腦內(nèi)殘余血腫。血腫被局限在血腫腔內(nèi)通過穿刺針排出顱外，血腫不易擴(kuò)散，對(duì)正常腦組織及血管的影響少，手術(shù)強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)及深部核團(tuán)的保護(hù)。

它的優(yōu)點(diǎn)是：硬通道、易固定、密封好，操作簡單，創(chuàng)傷少，無需暴露腦組織，利用液流沖擊和纖溶劑相互作用來粉碎引流血腫。

它的缺點(diǎn)為：①可能損傷硬腦膜及皮層血管，有一定的盲目性，不能在直視下徹底止血，若遇到出血的情況，必要時(shí)需要開顱手術(shù)。②無法及時(shí)有效清除血腫，血腫清除率明顯低于開顱手術(shù)。鉆孔后血腫引流不暢，殘留較多，有時(shí)需行二次開顱手術(shù)。③不能避免抽吸時(shí)負(fù)壓對(duì)腦組織的損傷 。④在CT下徒手定位，易造成定位不準(zhǔn)等。⑤顱內(nèi)積氣。⑥血腫腔減壓或穿刺針盲目吸引可造成周圍組織尤其血管損傷，出現(xiàn)難以控制的再出血，而再出血是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。

2 錐顱清除血腫

根據(jù)CT定位，利用立體定向技術(shù)以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區(qū)處，采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔，或在頭皮行小切口后，用骨錐直接錐孔。血腫穿刺成功后，按術(shù)前計(jì)劃行血腫直接吸除、還可利用旋轉(zhuǎn)絞絲破碎血腫吸除、血腫腔內(nèi)尿激酶溶解引流等。此手術(shù)盲目性較大，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，在微創(chuàng)穿刺引流術(shù)使用后，此方法現(xiàn)已很少使用。

3立體定向血腫抽吸+血凝塊溶解

該手術(shù)采用立體定向儀， CT定位，選取血腫最大層面，取血腫中心偏后0．5～1．0 cm處為靶點(diǎn)(對(duì)于橢圓形或狹長血腫采取雙靶點(diǎn))，穿刺 、抽吸血腫，術(shù)后留置雙腔引流管，并予尿激酶血腫腔內(nèi)灌注。

該術(shù)式具有定位準(zhǔn)確、損傷小、避免腦牽拉傷、省時(shí)快捷、療效明顯、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。可在局麻下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，既減少麻醉并發(fā)癥又利于患者手術(shù)耐受，適合高血壓腦出血起病中期血腫穩(wěn)定患者，尤其是高齡、基礎(chǔ)情況差難以耐受全麻開顱手術(shù)的患者，適用于腦深部等重要功能區(qū)出血及老年或全身狀況差的患者[5]。

但該技術(shù)也有其局限性，技術(shù)要求較高,術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染發(fā)生率相對(duì)較高，對(duì)于血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯，意識(shí)障礙深、腦疝的患者，仍應(yīng)行開顱手術(shù)。必要時(shí)去骨瓣減壓，切勿過分強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，而導(dǎo)致減壓不充分。

由于技術(shù)規(guī)范不統(tǒng)一，各家治療水平參差不齊，療效懸殊甚大。國內(nèi)外對(duì)立體定向血腫抽吸報(bào)道較多，但評(píng)價(jià)不一。國內(nèi)大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為立體定向血腫抽吸術(shù)治療腦出血有較好的效果。

4 大骨瓣開顱血腫清除術(shù)

傳統(tǒng)的手術(shù)是采用開顱手術(shù)進(jìn)行腦內(nèi)血腫的清除?，F(xiàn)在開顱手術(shù)多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重、術(shù)前病情分級(jí)3級(jí)以上，并已有腦疝形成，但時(shí)間較短的患者。血腫造成的顱內(nèi)壓力較高，甚至已出現(xiàn)瞳孔散大的患者，仍然采取這種方法，且患者一般情況尚好，心、肺等重要臟器無嚴(yán)重功能障礙，能耐受手術(shù)者。此外，小腦出血也多主張采用此法，以期達(dá)到迅速減壓的目的。

優(yōu)點(diǎn)是：頭皮切口較大，顱骨開窗的直徑一般要超過5 cm或更大，可以在光源直視下徹底清除血腫，血腫清除較徹底，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意。更重要的是根據(jù)病情選擇去骨瓣減壓，如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時(shí)顱壓下降不明顯，還可做去骨瓣減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管，大大緩解了因急性腦損傷而致的顱內(nèi)壓增高，以順利度過術(shù)后反應(yīng)期。

缺點(diǎn)是：需要全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、出血多，增加患者心肺負(fù)擔(dān)較重。對(duì)腦組織過度牽拉和對(duì)血管的損傷嚴(yán)重，術(shù)中血液進(jìn)入顱內(nèi)產(chǎn)生毒性物質(zhì)損傷正常的血管，術(shù)后水腫反應(yīng)重，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)死亡率較高，因此限制了該手術(shù)的應(yīng)用?；颊叨嗨烙诶^發(fā)性腦損傷和術(shù)后并發(fā)癥，且存活者術(shù)后肢體肌力恢復(fù)方面總體上不如微創(chuàng)治療。

但重型腦出血(GCS 3～7分)開顱手術(shù)效果明顯優(yōu)于穿刺抽吸。分析原因可能有以下因素：①開顱手術(shù)清除血腫腔內(nèi)的血凝塊較徹底，基本解除了血腫對(duì)腦組織的壓迫。而穿刺抽吸為了防止再出血，只能抽出血腫量的60％ ～70％，其余血腫繼續(xù)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫作用。②開顱時(shí)骨窗較大，術(shù)后顱骨未放原位，腦水腫時(shí)顱腔緩沖空間增大。重型腦出血特別是已發(fā)生腦疝患者，繼發(fā)性腦水腫明顯，腦水腫壓迫作用甚至大于血腫的直接壓迫，故開顱血腫清除術(shù)較適于治療重型腦出血患者。

5 微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科(小骨窗)手術(shù)

1997年以來，歐、美和日本的神經(jīng)外科醫(yī)生提出Key-hole Surgery（鎖孔外科）的概念，即通過顱內(nèi)的自然間隙入路，選擇捷徑，以微創(chuàng)技術(shù)治療出血性腦卒中和動(dòng)脈瘤等腦血管疾病。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷更新和發(fā)展 ，“微侵襲治療”或“微創(chuàng)治療”已逐步引入高血壓性腦出血的手術(shù)治療中。

微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)是在傳統(tǒng)開顱手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，根據(jù)頭顱CT片確定血腫部位，設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。以CT片有明顯體表標(biāo)志的層面為定位層面，向上或向下以掃描層厚劃平行線，以血腫最多層面為中心做長約4 cm的直切口。手術(shù)時(shí)，在確定的部位做一個(gè)較小的頭皮切口，顱骨打開的部分直徑只有3 cm左右?！笆毙位颉癈”形剪開硬膜。皮層切口約2.0 cm，入路要避開功能區(qū)及富血管區(qū)，但要盡量達(dá)到切口處到血腫腔距離最近，避免對(duì)正常腦組織的過多損傷。在手術(shù)顯微鏡的幫助下可最大限度地保護(hù)腦組織，使手術(shù)中醫(yī)源性腦損傷顯著減少。

當(dāng)手術(shù)清除了50％～80％的血腫時(shí)，顱內(nèi)壓力就可明顯降低，殘留在腦內(nèi)的血液能自行吸收，還可留置引流管，溶解的血液可從引流管中流出，如有未液化的血塊采用尿激酶纖溶，經(jīng)引流管注入藥液幫助血塊溶解，最終達(dá)到完全清除、吸收血腫的目的。術(shù)后隨時(shí)復(fù)查頭CT，適時(shí)調(diào)整引流管位置以達(dá)到引流的最好效果。促進(jìn)血塊液化引流排出，可反復(fù)施行直至血液完全消失，安全并療效可靠。另外，由于骨窗小，開關(guān)顱時(shí)間縮短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后硬膜外血腫和癲癇發(fā)生率低，患者康復(fù)快。

優(yōu)點(diǎn)是：由于小骨窗開顱設(shè)計(jì)建立在術(shù)前對(duì)病變精確的空間定位基礎(chǔ)上，以最適宜的手術(shù)入路、最適合的開顱尺寸進(jìn)行血腫清除，所以既能減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，又能使血腫清除，術(shù)后減壓滿意，治療高血壓腦出血安全有效。適應(yīng)任何年齡段，術(shù)前準(zhǔn)備簡單，能爭取超早期手術(shù)時(shí)機(jī)，迅速開顱，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)腦內(nèi)深部血腫清除相對(duì)簡單易行，手術(shù)在直視下進(jìn)行，具有止血徹底，減壓充分，骨窗的形狀大小，可根據(jù)血腫形狀靈活掌握，對(duì)頭皮、顱骨尤其是腦組織的損傷較小，對(duì)腦功能的影響也小，因此術(shù)后并發(fā)癥少，死亡率低。

缺點(diǎn)是：這種手術(shù)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)技水平以及照明條件要求較高， 仍存在術(shù)野過于狹窄和術(shù)中止血困難等問題，且因血腫腔內(nèi)壓力迅速下降，術(shù)后一旦血壓升高或波動(dòng)，容易引起再出血，且手術(shù)時(shí)間較長并在全麻下手術(shù)要求患者有良好的手術(shù)耐受能力。術(shù)前已以發(fā)生腦疝者和(或)血腫量大(大于70 ml)和（或）晚期手術(shù)(大于48 h)血腫周圍腦水腫己形成者，在考慮小骨窗開顱術(shù)時(shí)應(yīng)特別慎重。

由于小骨窗開顱設(shè)計(jì)建立在術(shù)前對(duì)病變精確的空間定位基礎(chǔ)上，以最適宜的手術(shù)入路、最適合的開顱尺寸進(jìn)行血腫清除，所以既能減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，又能使血腫清除，術(shù)后減壓滿意，符合微創(chuàng)原則，對(duì)于高血壓性皮層、殼核、尾狀核及丘腦的出血，小骨窗開顱術(shù)可達(dá)到傳統(tǒng)大骨窗開顱手術(shù)的療效及安全性標(biāo)準(zhǔn)[6]，近年來臨床應(yīng)用逐漸增多[7-8]。

6 內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)窺鏡已廣泛應(yīng)用于臨床，內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫有其獨(dú)到之處 。內(nèi)鏡技術(shù)是在立體定向下鉆孔，將內(nèi)鏡導(dǎo)入血腫腔，通過反復(fù)沖洗抽吸清除血腫[9]。

優(yōu)點(diǎn)是：①定位精確，光線充足，散射作用強(qiáng)，能照明血腫的死角和發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)，并能用雙極電極對(duì)小的出血點(diǎn)徹底止血。能在直視下快速清除血腫，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血腫腔的出血， 避免新的出血和神經(jīng)功能障礙。②吸除血腫后，能直視下觀察效果，避免了手術(shù)操作的盲目性和不必要的損傷。③對(duì)可疑組織進(jìn)行活檢。④手術(shù)操作簡單，定位精確，腦損傷輕微。

缺點(diǎn)是：內(nèi)鏡行血腫清除術(shù)也存在一定的局限，如價(jià)格昂貴、技術(shù)難度高、操作復(fù)雜，手術(shù)操作空間狹小，止血困難，視野狹窄，難以觀察血腫全貌而致血腫清除不徹底，術(shù)中的血凝塊或出血粘附內(nèi)窺鏡上影響照明。其療效的提高有待于內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新和技術(shù)的成熟。

綜合以上所述，掌握高血壓腦出血外科治療的適應(yīng)癥、治療原則及方法，對(duì)降低死亡率及致殘率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。手術(shù)方法的選擇要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、出血量及出血部位等綜合考慮。應(yīng)根據(jù)患者病情選擇不同的手術(shù)方法[10-14]，以取得最好的治療效果：①對(duì)于危重患者，大于60 ml以上，術(shù)前已有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)，頭顱CT示出血量多，中線移位顯著的，病情進(jìn)行性惡化者，多采用大骨瓣減壓血腫清除術(shù)。②意識(shí)障礙在Ⅰ～Ⅳ級(jí)，僅有腦疝早期表現(xiàn)，出血量30～60 ml ，術(shù)前估計(jì)清除血腫即可獲得充分減壓，無論深部還是表淺的腦出血，均可采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)。隨著手術(shù)設(shè)備的不斷更新和醫(yī)生操作技術(shù)水平的不斷提高，微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科(小骨窗)手術(shù)在臨床的應(yīng)用一定會(huì)越來越多。部分文獻(xiàn)資料認(rèn)為其為高血壓腦出血的最佳術(shù)式[15-16]。③通常一般情況好，意識(shí)狀態(tài)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，出血量30～70 ml ，腦內(nèi)深部血腫或腦疝初期臨床上基本排除動(dòng)脈瘤出血可能者應(yīng)盡快進(jìn)行微創(chuàng)穿刺手術(shù)。④生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙輕，無腦疝表現(xiàn)，以神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，尤其是對(duì)于深部內(nèi)側(cè)型腦出血，手術(shù)的目的在于功能恢復(fù)，選用微創(chuàng)穿刺血腫穿刺引流術(shù)。⑤頭顱CT 主要表現(xiàn)為腦室出血，腦室鑄型，腦出血血腫量> 30 ml 并有腦室梗阻現(xiàn)象或急性梗阻性腦積水，病情進(jìn)行性加重選用腦室外引流，血腫溶解術(shù)。

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（收稿日期：2009-02-13）