肺心病緩解期的治療

楊　璽

病因與支持治療

肺心病患者應(yīng)針對(duì)不同病因作相應(yīng)的治療。同時(shí)，慢性肺心病患者常有免疫功能降低及呼吸肌疲勞，故應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。

防止病人勞累、參加增加心肺功能負(fù)荷的活動(dòng)、對(duì)寒冷及有害氣體的吸入，防治塵肺，勸病人戒煙，及時(shí)治療上呼吸道感染及急性支氣管炎。注意保暖，冬季外出要戴帽子、圍巾、口罩，穿厚鞋襪。保證室內(nèi)溫度，夜間不要受涼等等。防止油煙刺激病人的呼吸道，保持空氣新鮮，注意室內(nèi)通風(fēng)。幫助病人加強(qiáng)體育鍛煉，如慢跑、散步，打太極拳、乒乓球等，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外界的適應(yīng)能力和抵抗力。

提高機(jī)體免疫力

機(jī)體免疫力下降是慢性肺部疾病反復(fù)感染發(fā)展為肺心病的主要原因。為提高機(jī)體免疫功能，可選用以下措施。

耐寒鍛煉如用冷水擦臉、冷水擦身等，因冷水擦身可改善肺臟通氣。

方法：自春季開始，每天雙手搓紅后，搓頭面部及四肢，10分鐘／次，每日數(shù)次，把全身暴露的部位搓紅，堅(jiān)持全年；從夏季開始，每日用手捧涼水沖鼻腔；從秋天開始加用涼水洗臉，直至冬天。

疫苗注射①氣管炎菌苗：為三聯(lián)菌苗，提高患者的抗病能力。皮下注射，1次／周，從O.1 ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直到0.5～1ml，療程1～2年。②死卡介苗：每1 ml含死卡介苗75 mg，用法是在患者前臂點(diǎn)上l滴菌苗，作劃痕接種，1次／周，3個(gè)月為1個(gè)療程。③核酸：本品為麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液，皮下注射或肌注，1次／2周。2～4 ml／次，在發(fā)病季節(jié)前用2～3個(gè)月，可減少感冒及慢性支氣管炎急性發(fā)作。④脂多糖：該藥可提高非特異性免疫功能。開始用0.2 ml，每次遞增0.2 ml，直至1ml。2次／周，3～6個(gè)月為1個(gè)療程。⑤轉(zhuǎn)移因子：2 ml，1～2次／周，皮下注射，連續(xù)3～6個(gè)月。⑥胸腺素：2～10 mg，肌注，1次／日或隔日1次，2～3個(gè)月。⑦人丙種球蛋白：5ml，肌注，1～2次／月，秋冬季注射。⑨多抗甲素：5～10 mg，肌注，1次／日或隔日1次，3～6個(gè)月為1個(gè)療程。⑨核酪：2Ⅲ1，肌注，2次／周，連用3～6個(gè)月：或核酸酪素口服液10 m1／支，3次／日，3～6個(gè)月為1療程。也可應(yīng)用免疫核糖核酸、胎盤脂多糖肌肉注射、左旋咪唑口服等。

中醫(yī)中藥中醫(yī)認(rèn)為本病標(biāo)實(shí)本虛。治療以扶正固本、活血化瘀之法，提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)?？捎命h參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、人參、紅花等。

營養(yǎng)療法肺心病多數(shù)有營養(yǎng)不良(60％～80％)，營養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力及免疫功能改善，提高機(jī)體抗病能力。熱量供應(yīng)>／12.54 kJ／(kg·日)，其中碳水化合物不宜過高(一般≤60％)，因?yàn)樘堑暮粑谈?，過多二氧化碳生成會(huì)增加呼吸荷：蛋白質(zhì)的供應(yīng)為1.O～1.5 g／(kg·日)。除攝取蛋白質(zhì)之外，還要注意攝取氨基酸和各種微量元素、維生素等。

預(yù)防感冒，及時(shí)控制肺部感染

可用肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗預(yù)防肺內(nèi)感染，也可試服黃芪以提高機(jī)體的免疫功能。繼發(fā)于病毒感染的呼吸道細(xì)菌感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及部分革蘭陰性桿菌最為常見，因此，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)這些細(xì)菌比較敏感的抗生素進(jìn)行治療。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及頭孢菌素類等抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥物時(shí)，必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。

肺動(dòng)脈高壓的降壓治療

目前認(rèn)為長程氧氣療法和某些血管擴(kuò)張劑可能降低肺動(dòng)脈壓力，前者是指低濃度鼻導(dǎo)管吸氧15～18小時(shí)／日，可明顯降低靜息或運(yùn)動(dòng)肺動(dòng)脈壓力。全身性血管擴(kuò)張劑大多對(duì)肺血管也有擴(kuò)張作用，如直接擴(kuò)張血管平滑肌藥物肼苯噠嗪、鈣拮抗劑硝苯地平、a受體阻斷劑酚妥拉明、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利以及B受體激動(dòng)劑、茶堿類、前列環(huán)素等，均可不同程度地降低肺動(dòng)脈壓力。但應(yīng)注意這些藥物對(duì)心輸出量及動(dòng)脈血壓的影響。近來有報(bào)道，心鈉素(ANP)、腦鈉肽(BNP)及一氧化氮吸入也有降低肺動(dòng)脈壓力的作用。

改善呼吸功能

戒煙吸煙不僅影響纖毛活動(dòng)，還可反射性引起支氣管收縮，增加氣道阻力，降低肺泡巨噬細(xì)胞局部抗菌作用，影響a-抗胰蛋白酶活力，使通氣功能降低。故應(yīng)戒煙。

呼吸肌鍛煉增強(qiáng)膈肌活動(dòng)，提高呼吸功能，糾正通氣／血流比例失調(diào)，提高動(dòng)脈血氧分壓。提倡腹式呼吸和縮唇呼吸，發(fā)揮腹肌作用，增加膈肌活動(dòng)度，減少呼吸作功，改善氣體分布，使高度緊張的呼吸肌放松，進(jìn)行平靜不用力的腹式呼吸。在此基礎(chǔ)上，增加各種肢體活動(dòng)和軀干活動(dòng)，也可以練習(xí)縮唇呼吸。因慢性阻塞性肺疾患者肺泡彈性降低，呼吸驅(qū)動(dòng)力下降，呼氣時(shí)氣道壓力很快降低，等壓點(diǎn)向周圍移位，氣道提早關(guān)閉。縮唇呼吸可防止氣道過早關(guān)閉，增加潮氣量，提高肺泡氧分壓。另外，鼓勵(lì)患者參加力所能及的體力活動(dòng)或參加氣功、太極拳、呼吸體操等體育活動(dòng)，提高膈肌儲(chǔ)備力，延緩由呼吸肌疲勞所致的呼吸衰竭，是康復(fù)治療的一個(gè)重要組成部分。

保持呼吸道通暢由于氣道內(nèi)炎癥使分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣，加重了氣道阻塞，因此，保持氣道通暢是改善通氣功能的重要措施。應(yīng)保持病室內(nèi)空氣濕潤，加強(qiáng)患者的氣道濕化。痰多不易咳出者，可采用變換體位、拍背或壓迫雙側(cè)季肋部等物理方法協(xié)助患者排痰：意識(shí)不清者可經(jīng)氣管導(dǎo)管定期吸痰。給予黏液溶解劑(如乙酰半胱氨酸、a糜蛋白酶)及祛痰劑(溴環(huán)已胺醇)可有助于患者排痰。也可用必嗽平，16 mg／次，3次／日。適當(dāng)應(yīng)用支氣管舒張劑，可解除支氣管平滑肌痙攣。常用選擇性B2受體興奮劑、茶堿類藥物及抗膽堿藥物等，前者常用藥物有沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等，長效制劑有丙卡特羅、沙美特羅及福莫特羅等，使用其溶液或氣霧劑霧化吸入較口服用藥效果為佳。茶堿類藥物的最佳效應(yīng)血漿濃度(10～20 mg／L)與其中毒量十分接近(>20 mg／L)，故主張通過測定血漿茶堿水平來調(diào)整茶堿的劑量。近年來推出的長效制劑如多索茶堿、茶堿緩釋片，用藥次數(shù)少，不良反應(yīng)小，可維持恒定的血漿水平，為維持治療的理想藥物。常用抗膽堿藥物有溴化異丙托品及溴化氧托品氣霧劑，其與B2受體興奮劑并用效果更佳，如可比特氣霧劑含溴化異丙托品及沙丁胺醇。基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病及哮喘的患者，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素可有利于消除氣道的非特異性炎癥。病情嚴(yán)重者，可給予氫化可的松(200～300 mg／日)或甲潑尼龍(40～80mg／日)靜滴3～5天，同時(shí)給予二丙酸倍氯松、布地奈德或氟替卡松氣霧劑或溶液吸入，停止靜脈給藥后繼續(xù)吸入用藥，其療程根據(jù)病情而定。

改善心功能

長期氧療長期低流量吸氧，可降低肺動(dòng)脈高壓和血細(xì)胞比容，逆轉(zhuǎn)紅細(xì)胞增多癥，防止肺心病惡化。長期氧療是指離開醫(yī)院后進(jìn)行的家庭氧療，攜帶式供氧裝置及各種節(jié)氧裝置的應(yīng)用為長期氧療提供了有利條件。若患者不吸氧氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓<60 mm Hg，應(yīng)考慮長期氧療。吸氧>15小時(shí)／日，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。這不僅能降低肺動(dòng)脈壓力，增加心排血量，緩解癥狀，增強(qiáng)體質(zhì)，改善預(yù)后，甚至可使增厚的肺血管改變逆轉(zhuǎn)。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：在肺心病緩解期可適當(dāng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利、伊那普利等)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如氯沙坦、纈沙坦等)。但要慎用地高辛和利尿藥。

改善微循環(huán)服用川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、郁金、雞血藤等活血化瘀，也可用小劑量肝素莨菪類藥物降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，擴(kuò)張周圍肺小動(dòng)脈，肺動(dòng)脈壓下降，減少右心前后負(fù)荷，改善心功能。

教育

對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行有關(guān)肺心病的衛(wèi)生常識(shí)教育和醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，以調(diào)動(dòng)戰(zhàn)勝疾病的主動(dòng)精神。