顱腦外傷致上矢狀竇損傷的手術(shù)治療

姚開立 李新桂 鄭少濤

【摘要】 目的 總結(jié)上矢狀竇損傷的治療經(jīng)驗(yàn), 提高此類患者的療效。方法 回顧我科近5年61例上矢狀竇損傷的臨床資料。分析上矢狀竇損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法以及術(shù)中控制性低血壓的應(yīng)用,對于不同類型血腫在合適的時(shí)機(jī)采取合適的手術(shù)方法及術(shù)后根據(jù)不同患者進(jìn)行個(gè)體化的處理,著重探討不同上矢狀竇損傷的手術(shù)原則、手術(shù)策略、術(shù)中、術(shù)后處理等方面的問題。結(jié)果 61例患者均行手術(shù)治療, 術(shù)后隨訪3月,恢復(fù)良好29例(47.5%),中殘19例(31.1%),重殘11例(18.0%),植物生存3例(4.9%),死亡8例(13.1%)。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備,選擇正確手術(shù)入路和修補(bǔ)方法是成功救治上矢狀竇損傷的關(guān)鍵,根據(jù)患者具體選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和方法治療提高治愈率, 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 上矢狀竇;手術(shù)治療;策略

上矢狀竇損傷在顱腦損傷患者中時(shí)有發(fā)生,由于竇壁堅(jiān)韌不易回縮,出血兇猛,如處理不及時(shí)或不當(dāng),可導(dǎo)致致命性的大出血。本文就我科從2001 年1 月至2005 年12 月共收治的上矢狀竇損傷61 例, 并著重探討其手術(shù)原則、手術(shù)策略、術(shù)中處理等方面的問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組61例中,男48例,女13例。年齡10～62歲,平均32. 6 歲。車禍傷41 例,高處墜落傷9例,打擊傷6 例,高處墜物擊傷4 例,機(jī)器擠壓傷1 例。其中凹陷粉碎骨折42 例,線形骨折19例,合并腦挫裂傷26 例,硬膜外血腫35 例,其中騎跨矢狀竇硬膜外血腫21例,硬膜下血腫26例。上矢狀竇損傷裂口位于前1/ 3 者27例,同時(shí)波及前、中1/ 3 者27 例,傷及后1/3者7例。術(shù)前神志清醒10 例,嗜睡或朦朧22 例,昏迷29例,合并失血性休克16例。

1.2 手術(shù)方法 所有術(shù)前預(yù)計(jì)有矢狀竇損傷的患者術(shù)前均充分備血,對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有矢狀竇損傷的患者立即加配血暫時(shí)不暴露矢狀竇減少干擾盡量減少出血。對于閉合性顱內(nèi)血腫的患者,術(shù)前已能確定矢狀竇損傷的根據(jù)血腫位置設(shè)計(jì)跨矢狀竇的“H”形切口,對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的則向?qū)?cè)及后方延長頭皮切口,設(shè)計(jì)跨中線的大冠狀瓣切口,或聯(lián)合縱行向后方的切口以便形成骨橋。對于開放性的矢狀竇損傷,根據(jù)損傷位置設(shè)計(jì)跨中線大冠狀瓣切口,結(jié)合術(shù)前頭顱CT 片和術(shù)中顱骨凹陷粉碎情況選擇入路。對骨折位于矢狀竇上的,骨窗入路于骨折部位遠(yuǎn)離矢狀竇處鉆孔1 個(gè),沿骨碎片周圍咬開,暴露至正常的硬腦膜和矢狀竇,從外周將粉碎骨折片小心取出,剩下鑲嵌于竇上的骨折片時(shí),先將筋膜備好,輕柔取出骨折片,迅速壓迫止血,然后根據(jù)破口情況選擇修補(bǔ)方式。對于骨折部位不在矢狀竇上的,直接沿顱骨缺損口咬開顱骨,在矢狀竇上保留骨橋。破口小于0. 5 cm 用帶蒂筋膜和EC 膠粘連壓迫止血成功;破口在0. 5～1 cm 于破口的兩端先縫合1～2 針,待破口變小時(shí),再用筋膜修補(bǔ)或用EC 膠粘連壓迫止血成功;破口大于1 cm ,竇壁無缺損者予縫合止血,表面用筋膜和EC 膠粘連,竇壁有缺損(大小約0. 5 cm ×0. 8 cm 至0. 8 cm ×1cm) 無法縫合者,予筋膜修補(bǔ),并將硬膜反折縫合至對側(cè)硬膜上。矢狀竇前1/ 3 為橫向破口大于1 cm 者,因出血兇猛,立即予矢狀竇結(jié)扎止血。位于矢狀竇后1/ 3者盡量給予修補(bǔ),難以修復(fù)者采用大隱靜脈給予吻合。

2 結(jié)果

61例患者均行手術(shù)治療, 術(shù)后隨訪3月,恢復(fù)良好29例(47.5%),中殘19例(31.1%),重殘11例(18.0%),植物生存3例(4.9%),死亡8例(13.1%)。

3 討論

3. 1 發(fā)生機(jī)理及病理生理變化 本組病例均為額頂部直接受力,致顱骨骨折、骨縫分離致板障靜脈出血,或因顱骨變形致附著于顱骨的靜脈竇損傷出血。顱頂部中線硬腦膜與顱骨粘附緊密,血腫要將硬腦膜自顱骨上剝離。血腫來源于板障靜脈出血或靜脈竇損傷出血,出血速度較慢,患者可有中間清醒期,在顱內(nèi)壓增高不明顯時(shí),患者可神志清醒,癥狀相對較輕。血腫均發(fā)生于直接受力部位,加速傷、減速傷均可發(fā)生,且絕大多數(shù)伴有相應(yīng)部位的顱骨骨折。另外,跨竇硬膜外血腫可合并腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫,特別是雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫的發(fā)生。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 上矢狀竇硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因發(fā)生部位、血腫大小不同而不同,上矢狀竇中段較大血腫引起竇阻塞,可出現(xiàn)不同程度的意識、活動(dòng)障礙,但主要是顱內(nèi)壓增高癥狀并進(jìn)行性加重。根據(jù)本組的臨床征象,筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得重視: ①額頂部外傷史,特別是開放性顱腦損傷。②臨床癥狀、體征的變化,特別是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙逐漸加深,應(yīng)引起警惕。③輔助檢查:額頂部暴力傷后應(yīng)行頭顱CT檢查,意識障礙進(jìn)行性加重應(yīng)及時(shí)復(fù)查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫。④密切觀察病情變化,監(jiān)測血腫的發(fā)生、變化。本組有13例傷后1 h內(nèi)外院行CT檢查未見血腫,轉(zhuǎn)運(yùn)途中意識障礙加重,入院急診頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫。⑤傷后應(yīng)根據(jù)意識變化隨時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查,掌握血腫變化及局部腦組織水腫及腦干周圍池的變化,以便及時(shí)采取手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及方法 意識清楚、血腫小、無顱內(nèi)壓明顯增高征象患者,可暫時(shí)不采取手術(shù)治療,密切觀查病情變化,本組患者入院后均住入監(jiān)護(hù)病房。期間應(yīng)用止血藥及根據(jù)顱內(nèi)壓情況適度脫水治療。手術(shù)切口及骨折處理應(yīng)以骨折為中心。皮瓣和骨瓣設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)上矢狀竇損傷的部位、傷口大小、皮瓣血運(yùn)情況、骨折的類型、受污染嚴(yán)重程度而定。對于傷口大、血運(yùn)較差、多塊骨碎片嵌插入竇內(nèi),污染較嚴(yán)重者,多采用延長切口骨窗入路,該方法清創(chuàng)徹底,操作靈活,減少出血和顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。對于傷口小、血運(yùn)較好,有一小塊或無骨碎片嵌插入竇內(nèi),污染較輕者,多采用跨中線骨瓣開顱。對線形無凹陷骨折,矢狀竇兩側(cè)鉆孔,兩側(cè)開骨瓣,中間留骨橋?qū)?. 0～1. 5 cm ,先清除遠(yuǎn)離竇的血腫,于骨橋兩側(cè)硬腦膜相對應(yīng)各縫兩針,然后動(dòng)作輕柔地清除骨橋下血腫。將明膠海綿片或肌肉片置入矢狀竇與骨橋之間,收緊硬膜縫線,相對應(yīng)結(jié)扎于骨橋上,棉片壓迫止血。粉碎凹陷骨折,先于凹陷骨折周邊鉆孔,然后沿周邊咬開一環(huán)行骨槽, 良好暴露后仔細(xì)摘除陷入的骨片。對術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)矢狀竇破裂術(shù)中見骨折縫出血兇猛者,應(yīng)考慮到上矢狀竇破裂的可能,在充足備血的前提下設(shè)計(jì)聯(lián)合皮瓣充分暴露的情況下行竇修補(bǔ)。

3.4 顱骨缺損的處理 對于受傷時(shí)間短,腦水腫不明顯的患者可給予行顱骨復(fù)位或1期顱骨修補(bǔ),對于腦挫裂傷、腦水腫重或術(shù)前已出現(xiàn)腦疝的患者應(yīng)行去骨瓣減壓,以減少由于腦挫裂傷及矢狀竇損傷后靜脈回流障礙引起腦水腫導(dǎo)致顱高壓危象的發(fā)生。

總之,損傷矢狀竇的顱腦外傷的手術(shù)治療要比單純顱腦外傷復(fù)雜,如何避免術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死、顱高壓危象的發(fā)生,如何避免術(shù)中大出血性休克的發(fā)生,如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)未手術(shù)血腫增大,從而及時(shí)調(diào)整手術(shù)進(jìn)程等都是值得進(jìn)一步探討的問題。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998: 57.

[2] 只達(dá)石,崔世民,張賽.重型顱腦損傷救治規(guī)范.人民衛(wèi)生出版社, 2002: 4445.

[3] 吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2001:3.