新醫(yī)療改革條件下成本核算和經(jīng)濟補償機制在職工醫(yī)院發(fā)展中的作用

王 航

摘要:隨著醫(yī)療改革的深入,職工醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨著更大的挑戰(zhàn)與機遇。如何在新醫(yī)療改革條件下,充分發(fā)揮職工醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療保障作用,謀求生存發(fā)展之道,是職工醫(yī)院的廣大職工面臨的迫切問題。加強成本核算以增強職工醫(yī)院的競爭能力、明確職工醫(yī)院的性質(zhì)并完善經(jīng)濟補償機制是其中最重要的兩個因素。

關(guān)鍵詞:新醫(yī)療改革;職工醫(yī)院;成本核算;經(jīng)濟補償

中圖分類號:F23文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)29-0249-02

2009年4月6日,新華社受權(quán)發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫(yī)費用負擔,切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標,以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。新醫(yī)改方案擯棄了此前的過度市場化的做法,承諾強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任,不斷增加投入,維護社會公平正義,逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。這說明新醫(yī)改方案逐步回歸了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公益本性。在醫(yī)療改革市場化過程中處于生存邊緣的職工醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的一個“特殊群體”在新醫(yī)療改革的條件如何發(fā)展,成為職工醫(yī)院工作者們關(guān)心的問題。

一、職工醫(yī)院的生存現(xiàn)狀

作為計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物,職工醫(yī)院曾經(jīng)為保障企業(yè)職工和一方百姓的醫(yī)療健康作出過巨大貢獻。然而,隨著社會主義市場經(jīng)濟改革的進一步深化,我國衛(wèi)生體制也不斷推出了各種改革措施,其中,影響最大的是隨著社會基本醫(yī)療保險制度的推廣,絕大多數(shù)企業(yè)的職工及其家屬都參加了社會基本醫(yī)療保險,職工及其家屬乃至社區(qū)的一般居民都可以隨意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),因而職工醫(yī)院的地位極其尷尬。雖然某些職工醫(yī)院也是定點醫(yī)療機構(gòu)之一,但是由于資金、設(shè)備、人員等諸多歷史原因,使得職工醫(yī)院的就診率明顯不足,醫(yī)院職工的待遇明顯低于企業(yè)的平均水平,甚至企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)將職工醫(yī)院視為企業(yè)的包袱。經(jīng)濟待遇偏低以及生存困難、發(fā)展無門等現(xiàn)實問題嚴重挫傷了醫(yī)院職工的工作積極性,不必要地增加了醫(yī)院管理的難度,形成了和諧社會大背景下的不和諧因素。

造成這一狀況的最大癥結(jié)就在于職工醫(yī)院的定位不清、投入不足。由于職工醫(yī)院附屬于某一企業(yè)或事業(yè)單位,不屬于傳統(tǒng)意義上的公立醫(yī)院,因而在一般情況下,各級政府并不向職工醫(yī)院撥款。大多數(shù)職工醫(yī)院依然沿襲著計劃經(jīng)濟時代的基本生存方式,即依賴企業(yè)的整體效益來保障職工醫(yī)院的基本成本支出,如醫(yī)院職工的工資、獎金,基本的醫(yī)療設(shè)備、水電費、維修費等。職工醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營的基本權(quán)力,無論是人事權(quán)還是財政權(quán)力,基本上都歸屬于所屬企事業(yè)單位。在企業(yè)職工已經(jīng)參加社會基本醫(yī)療保險的條件下,企業(yè)已經(jīng)為職工的基本醫(yī)療保險投入了大量的資金,自然減少了對本企業(yè)的職工醫(yī)院的投入力度,從而使得職工醫(yī)院的來源單一有限的經(jīng)費愈加捉襟見肘。職工就醫(yī)社會化,使得職工醫(yī)院原有的醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài),就醫(yī)人員的大幅減少,各級政府幾乎沒有經(jīng)費投入,所屬企事業(yè)的投入也很難足額保障,所有這些不利因素致使職工醫(yī)院的基本生存都步履艱難,更談不上什么長足發(fā)展了?？傊?在原有的醫(yī)療改革過程中,職工醫(yī)院大多處于生存邊緣。而在新醫(yī)療改革條件下如何盤活職工醫(yī)院的醫(yī)療資源,保護職工醫(yī)院廣大醫(yī)護人員的工作積極性,在進一步完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制中找準位置,為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),這也成為職工醫(yī)院在新醫(yī)療改革中必須解決的問題。

二、加強成本核算,增強職工醫(yī)院的競爭能力

醫(yī)院的成本核算是指醫(yī)院遵循一定的成本核算標準,對醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的人力、物力和財力進行控制,有效配置有限的衛(wèi)生資源,為醫(yī)院經(jīng)營管理提供決策信息。醫(yī)院成本核算又分為醫(yī)療成本核算和藥品成本核算。醫(yī)院成本核算中“成本”有別于財務(wù)會計中的成本。相比之下,醫(yī)院成本核算作為一項醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟管理活動,其成本概念具有更豐富的內(nèi)涵,形式呈現(xiàn)出多樣性。

醫(yī)療市場的競爭歸根到底是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量和成本的競爭。降低醫(yī)院的成本,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,讓患者滿意,讓患者的家屬滿意,這是提高醫(yī)院核心競爭力的根本方法,對于職工醫(yī)院也不例外。由于醫(yī)療資源的有層次配置,職工醫(yī)院的核心競爭力不在于治療各種疑難雜癥,而在于提供基本的醫(yī)療服務(wù)。這是職工醫(yī)院的應(yīng)有定位,切忌好大喜功,華而不實。在找準定位之后,就要分析廣大就醫(yī)人員的基本狀況,根據(jù)病人人群的基本特征,確定醫(yī)院的醫(yī)療資源的基本配置,制定合理的人員配置定額,最大限度地調(diào)動人的潛能,防止因人力資源配置不當造成不必要的資源耗費。要建立嚴格的臨時用工制度,減少臨時用工開支。改革醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu),簡化管理層次,減少管理人員,降低管理費用,實現(xiàn)高效管理。在市場經(jīng)濟條件下,醫(yī)院要重新考慮庫存物資、藥品材料的儲備數(shù)量,善于運用現(xiàn)代物流配送方式,最大限度地降低儲備定額。凡是能夠?qū)崿F(xiàn)順暢配送、保證醫(yī)院需要的藥品物資,醫(yī)院盡可不搞儲備,以減少資金占用,降低經(jīng)營成本。醫(yī)院的往來款項積壓也是不容忽視的資金浪費,一方面占壓資金影響資金周轉(zhuǎn),另一方面,超過期限的債權(quán)將成為醫(yī)院的成本費用。因此,及時清理往來款項也是加強醫(yī)院成本管理的一個重要方面。大力推行公開招標采購,降低采購成本。醫(yī)院一切采購都應(yīng)進行充分的可行性論證,切實保證采購物資發(fā)揮最大效益。一切采購活動都應(yīng)公開招標,進行“陽光操作”,杜絕購銷中的不正之風(fēng)。藥品費在病人就醫(yī)費用中的比例最高,因而降低藥品價格是減輕群眾醫(yī)藥費用負擔的重頭戲。只有在不降低醫(yī)療質(zhì)量的同時大力降低病人的就醫(yī)成本,才能吸引患者就醫(yī),提高就診率,保證醫(yī)院的效益。

此外,業(yè)務(wù)科室和后勤科室的關(guān)系是:業(yè)務(wù)科室直接為患者服務(wù),后勤科室為業(yè)務(wù)科室提供環(huán)境支持和后勤保障,二者是醫(yī)院不可或缺的組成部分。在實施成本管理中,要緊緊圍繞“以病人為中心”,合理制定核算與分配辦法及相關(guān)制度,使之既相互監(jiān)督與制約,又相互配合與支持。在成本核算中,嚴格區(qū)別成本核算與獎金核算。醫(yī)院在進行成本核算過程中,要兼顧院內(nèi)外環(huán)境以及人、財、物因素綜合考慮,不能顧此失彼,或過分擴大某一方面的作用,造成收入上的過大差距。職工醫(yī)院雖然規(guī)模不大,但畢竟是一個整體,缺少任何一個部門都勢必影響醫(yī)療工作的正常開展。全面成本核算是為了加強管理降低成本,全面提高醫(yī)療服務(wù)的競爭力,而獎金核算則是為了更好地調(diào)動職工的工作積極性。

三、明確職工醫(yī)院的性質(zhì),完善職工醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制

職工醫(yī)院到底屬于公立醫(yī)院,還是民營醫(yī)院,明確職工醫(yī)院的性質(zhì)對于其生存和發(fā)展至關(guān)重要。而從職工醫(yī)院的歷史沿革和發(fā)展需要兩方面而言,筆者認為,職工醫(yī)院應(yīng)該屬于公立醫(yī)院的性質(zhì)。日前出臺的新醫(yī)改方案提出“積極引導(dǎo)社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組”。在這個改制重組的過程中,通過引入民營資本或股份制,其中一部分職工醫(yī)院可以改制為民營醫(yī)院。但是總體而言,現(xiàn)在的大部分職工醫(yī)院仍然無法脫離原有的企事業(yè)單位。因此,對于職工醫(yī)院的公立性質(zhì)必須及早確定,只有定位清晰,才能作出有針對性的決策,促進職工醫(yī)院的發(fā)展。

所謂職工醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制,就是通過政府和企事業(yè)單位的投入,補償職工醫(yī)院為開展業(yè)務(wù)活動、提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而發(fā)生的各項成本和費用支出。其中,包括人員支出、業(yè)務(wù)費支出、基本建設(shè)支出、設(shè)備購置和維修支出、科研宣教支出等。

《意見》提出了全民醫(yī)療保險、多元投入、鼓勵民營、公立醫(yī)院管辦分開等方向。而對于作為公立醫(yī)院的各地職工醫(yī)院來說,各級政府和相應(yīng)的企事業(yè)單位加大投入力度,盡快建立和完善經(jīng)濟補償機制,這是關(guān)系職工醫(yī)院生存和發(fā)展的重中之重,同時,這也是在新醫(yī)改方案中最令人期待的一個亮點。

對于職工醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制來說,最為常見的一個問題就是補償應(yīng)該投向何處?長期以來,我國政府對公立醫(yī)院的補助主要是直接的供方補助,即直接補償給提供醫(yī)療服務(wù)的各級公立醫(yī)院,由于投入水平較低,更為重要的是對公立醫(yī)院的過分逐利行為缺乏有效的監(jiān)管機制,因此,社會普遍認為這種補償方向的效率較低、公平性較差。對于基礎(chǔ)條件較為薄弱的職工醫(yī)院,筆者認為,仍然有必要加強供方補償。補償辦法應(yīng)從原來的供方導(dǎo)向為主應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾枨竽繕藢?dǎo)向為主,即應(yīng)改變原來的直接按供方指標來測算并核定補助(如目前的職工工資補助、公用經(jīng)費補助、床位補助),轉(zhuǎn)變?yōu)榘雌錆M足需方指標(如門診人次、門診量、實際住院床日等指標)來測算補助,并盡可能通過購買服務(wù)的方式來進行補助,從而提高政府支出的績效。對于這類醫(yī)院的基建和設(shè)備補助,應(yīng)通過規(guī)范的項目管理方式,有條件的要進行項目滾動預(yù)算安排,并取消把自有資金配套作為獲得補助的先決條件的做法。

目前,國家已基本確定把完善多層次的醫(yī)療保險體系作為化解居民醫(yī)療經(jīng)濟負擔過重的主方向,也即“需方補助為主,兼顧補供方”已大體成為醫(yī)改政策的主基調(diào)。事實上,進入醫(yī)保體系的大中型公立醫(yī)院可以通過醫(yī)保基金的支付得到經(jīng)濟補償。但廣大的職工醫(yī)院由于規(guī)模、醫(yī)療能力等方面的限制,仍然需要政府財政對其在能力建設(shè)、科研教育甚至工資補助方面等進行適當?shù)墓┓街С?。因?必須在供方補償和需方補償之間需求某種適當?shù)钠胶庖约跋鄳?yīng)的銜接機制。

總之,對于職工醫(yī)院要想在新醫(yī)療改革的條件下謀生存求發(fā)展,一個首要的問題就是關(guān)于職工醫(yī)院的定位問題。只有明確職工醫(yī)院的公立性質(zhì),它作為基礎(chǔ)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的地位才能更加穩(wěn)固,通過自身的成本核算等機制深入挖潛,增加造血技能。再加上各級政府財政和相應(yīng)的企事業(yè)單位建立和完善經(jīng)濟補償制度,加大對職工醫(yī)院的投入力度,從而使得職工醫(yī)院更好地承擔醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生職能,使得職工醫(yī)院在新醫(yī)療改革的條件下逐漸走向健康發(fā)展的軌跡。