剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)腰背痛的臨床分析

張靜波　李條珍　連　雯

【摘要】目的：分析導致剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)腰背痛下肢麻木的原因。方法：825例剖宮產(chǎn)術(shù)后自愿要求硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，0.19%甲磺酸羅哌卡因微量鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注流速2ml/h。鎮(zhèn)痛期間采用視覺模擬評分法評定鎮(zhèn)痛效果，同時了解患者是否發(fā)生腰背痛及下肢麻木。結(jié)果：0-1分（無痛）10%、＜3分（滿意）50%、3-4分（基本滿意）35%、≥5分（無效）5%、鎮(zhèn)痛有效率95%，下肢麻木、腰背痛89例，發(fā)生率10.8%。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛;腰背痛;下肢麻木

【中圖分類號】 R614.4+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0129-01

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，鎮(zhèn)痛的同時并發(fā)下肢麻木腰背痛很常見，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的患者腰背痛、肢體麻木者明顯高于其他手術(shù)，國內(nèi)相關(guān)報道很少，本文對我院2008年4月至2008年10月825例剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛患者（孕前腰腿痛病史及穿刺異感者除外）并發(fā)腰背痛、下肢麻木的原因進行觀察與分析。

1資料與方法

1.1一般資料825例術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦、年齡21～42歲、體重55～85kg、手術(shù)為擇期或急診不限，術(shù)前患者ASAⅠ-Ⅱ級，術(shù)后患者病情穩(wěn)定，一般狀態(tài)好，手術(shù)所選用的麻醉技術(shù)均為腰硬聯(lián)合麻醉，自愿簽署硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛協(xié)議。

1.2方法所有患者均選用一次性微量鎮(zhèn)痛泵，流速2ml/h，使用時間48小時，藥物用0.894%羅哌卡因15ml加生理鹽水至70ml配成0.19%濃度的羅哌卡因，關(guān)腹膜前檢查硬膜外導管是否通暢，接鎮(zhèn)痛泵并打開泵，回病房后向患者家屬說明使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的有關(guān)注意事項，術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，如出現(xiàn)急性疼痛由當班麻醉醫(yī)師用注射器抽取原液3-5ml經(jīng)硬膜外導管注入，拔管后穿刺點進行常規(guī)消毒處理，貼創(chuàng)可貼。術(shù)后隨訪鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法（VAS）。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間12、24、48小時內(nèi)分別隨訪，隨訪除了進行鎮(zhèn)痛效果評定，同時了解患者是否有腰背疼及下肢麻木情況發(fā)生。

2結(jié)果

825例硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦均采用視覺模擬評分（VAS）：0-1分（無痛）、＜3分（滿意）50%、3-4分（基本滿意）35%、≥5分（無效）5%。結(jié)果表明：無痛83例、滿意413例、基本滿意288例、無效41例、鎮(zhèn)痛有效率95%、下肢麻木、腰背痛89例、發(fā)生率為10.8%，其中2例下肢麻木持續(xù)2個月，一例腰背痛伴下肢麻木3個月后恢復，其余患者在術(shù)后1周內(nèi)緩解。

3討論

本院825例剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，下肢麻木、腰背痛發(fā)生率為10.8%高于Sott等^[1]報道的3%（0.1%布比卡因）。Liu等^[2]的2%（0.05%布比卡因）Wigfull等^[3]報道的0.09%（0.1%布比卡因）和國內(nèi)余應(yīng)軍等的2.98%（0.1875%布比卡因），本院鎮(zhèn)痛液用的局麻藥為羅哌卡因，但羅哌卡因與布比同居酰胺類局麻藥，臨床上1%的羅哌卡因與0.75%布比卡因在起效時間和運功阻滯時間的時效沒有顯著差異。因此用0.19%羅哌卡因與布比卡因比較，相同的濃度羅哌卡因并不加重肢體麻木的發(fā)生率，國外研究者將0.25%布比卡因作為產(chǎn)生明顯運動阻滯的對照研究模型濃度，我們使用鎮(zhèn)痛液羅哌卡因的濃度為0.19%,下肢麻木的發(fā)生率為10.8%，見于上述文獻資料的對比，我院剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛下肢麻木發(fā)生率高，應(yīng)考慮到其他因素的存在。相關(guān)因素分析如下：妊娠的生理變化：妊娠期是產(chǎn)婦的特殊時期，生理上發(fā)生一系列變化，機體各系統(tǒng)器官發(fā)生相應(yīng)改變，a.妊娠子宮增大，向前凸出為了保持身體的平穩(wěn),必須使重心后移,背伸肌持續(xù)緊張而發(fā)生腰背痛，妊娠期松弛素可使骨盆韌帶及椎骨間關(guān)節(jié)韌帶松弛，部分孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適，以上腰背痛很難與硬膜外鎮(zhèn)痛引起的腰部痛鑒別。b.硬膜外腔是一個潛在的腔隙，內(nèi)充滿脂肪、靜脈叢、淋巴管、脊神經(jīng)根，孕婦由于硬外腔靜脈怒張迂曲，間隙變得更窄，這樣可能影響局麻藥的作用使下肢麻木發(fā)生率高。c.孕婦由于麻醉穿刺時體位的限制，不能很好顯露椎間隙，使穿刺點偏離中線，直接、間接的刺傷神經(jīng)根，因穿刺困難，部分產(chǎn)婦需反復操作，一方面穿刺針造成肌肉、韌帶、骨膜的損傷，另一方面因反復穿刺損害局麻藥滲透屏障，增強其神經(jīng)毒性的易感性。d.部分產(chǎn)婦多次妊娠已形成神經(jīng)功能障礙的基礎(chǔ)，但未表現(xiàn)出典型的癥狀體征，在椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，國內(nèi)有報道存在或?qū)⒋嬖诩顾枧c神經(jīng)血液供應(yīng)失調(diào)、病理損害、牽拉與壓迫等因素的患者，選擇椎管內(nèi)局麻藥鎮(zhèn)痛應(yīng)謹慎，以減少或避免神經(jīng)毒性損害發(fā)生。e.硬膜外導管壓迫神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎（無菌性炎癥），另外局麻藥本身或保質(zhì)劑抗氧化劑、賦形劑產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用也不能排除。

硬膜外鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束僅需保留硬膜外導管，接鎮(zhèn)痛泵便可以實施鎮(zhèn)痛，操作簡單、效果可靠，臨床上廣泛應(yīng)用，但由于產(chǎn)婦的特殊性，孕期的腰背痛很難與硬膜外鎮(zhèn)痛所致的腰背痛鑒別，因此剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)慎用硬膜外鎮(zhèn)痛，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，靜脈鎮(zhèn)痛更適合剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。

參考文獻

[1]Scott DA,Beilby DS.McClymontC.Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine:a prospeotive anal-ysis of 1.014patients[J].Anesthesiology,1995，83:727-737

［2］Liu SS,AllenHW,OlssonGL.Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards:prospective enperience with 1,030 surgical patients[J].Anesthesiology,1998，88:688-695

(收稿日期：2009.01.23)