祛栓合劑頸動(dòng)脈灌注治療前循環(huán)腦梗死的療效觀察

韓 新 郭新生 郭秋萍

[摘要] 目的 觀察祛栓合劑頸動(dòng)脈灌注治療前循環(huán)腦梗死(ACI)的臨床療效及安全性。方法 選擇起病96h以內(nèi)的ACI患者共125例,隨機(jī)分成研究組63例、對(duì)照組62例,在常規(guī)腦梗死治療基礎(chǔ)上,研究組給予祛栓合劑病灶側(cè)頸動(dòng)脈灌注治療,每天一次;對(duì)照組給予血塞通750mg靜脈點(diǎn)滴,每天一次,15d為一療程。分別于治療前、治療結(jié)束和治療結(jié)束后2周進(jìn)行CSS評(píng)分。結(jié)果 對(duì)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù),研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 祛栓合劑頸動(dòng)脈灌注是治療ACI有效、安全、易行的方法。

[關(guān)鍵詞] 祛栓合劑;前循環(huán)腦梗死;頸動(dòng)脈灌注;溶栓治療;

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)28-144-03

腦梗死約占全部腦卒中的70%,是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一,具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率等特點(diǎn)。目前腦梗死的治療方法較多,但治療效果及評(píng)價(jià)不一,差異較大。尋找一種療效好、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、副作用少的治療方法,一直是醫(yī)學(xué)界重視的課題。我們?cè)诩彩锌茖W(xué)技術(shù)局支持下,于2007年1月～2009年4月采用頸動(dòng)脈灌注技術(shù),對(duì)起病96h以內(nèi)的前循環(huán)腦梗死(anterior circulation infarction,ACI)患者予以祛栓合劑治療,同時(shí)隨機(jī)另設(shè)對(duì)照組,就其對(duì)神經(jīng)功能缺損的康復(fù)以及毒副反應(yīng)進(jìn)行比較分析。

1資料與方法

1.1病例選擇

125例均為我院2007年1月～2009年4月收治的、起病在96h以內(nèi)的急性期ACI患者,均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí),符合《中國(guó)腦血管病防治指南(試行版)》制定的診斷要點(diǎn)[1]。根據(jù)牛津郡社區(qū)卒中研究分型標(biāo)準(zhǔn)(Oxford shire community stroke Project, OCSP),均為完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarction,TACI)或部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarction,PACI)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3個(gè)月有顱內(nèi)出血或頭顱外傷史;(2)血小板計(jì)數(shù)﹤100 000/mm3,血糖﹤2.7mmol/L;(3)妊娠;(4)穿刺部位有感染;(5)不合作者。

1.2一般資料

125例ACI患者,用抽簽法隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組,其中研究組63例,男38例,女25例,TACI 17例,PACI 46例,年齡(62.5±11.3)歲,治療前病程(39.9±24.0)h;對(duì)照組62例,男34例,女28例,TACI 14例,PACI 48例,年齡(60.2±11.6)歲,治療前病程(47.3±19.4)h。兩組在性別、OCSP分型、年齡、治療前病程、伴發(fā)疾病積分及既往史積分[3]方面比較見表1,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3方法

1.3.1治療方法二組患者均給予內(nèi)科綜合支持治療、調(diào)控血壓、腦保護(hù)及降顱高壓等常規(guī)腦梗死治療,研究組同時(shí)給予祛栓合劑病灶側(cè)頸動(dòng)脈灌注治療,每天一次;對(duì)照組同時(shí)給予血塞通750mg靜脈點(diǎn)滴,每天一次,15d為一療程。

1.3.2祛栓合劑組成尿激酶50萬(wàn)IU(前3次用),血塞通750mg,普魯卡因160mg,山莨菪堿5mg,生理鹽水50mL。

1.3.3頸動(dòng)脈灌注給藥方法按手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)操作要求,囑患者取去枕仰臥位,頭偏向患肢側(cè),于病灶側(cè)頸部胸鎖關(guān)節(jié)上兩橫指的胸鎖乳突肌內(nèi)緣處觸摸到頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)后,持8號(hào)輸液針頭,與皮膚呈60°角刺入頸動(dòng)脈,見有回血在塑管內(nèi)跳動(dòng)后,即作固定,然后以4mL/min的滴速進(jìn)行頸動(dòng)脈灌注。注意:(1)防止推注速度過快而發(fā)生癲癇樣抽搐;(2)拔針后局部壓迫不能少于8min,以防止局部血腫。

1.3.4觀察方法治療前由專門培訓(xùn)過的2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生按中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(China stroke scale,CSS)分別評(píng)分評(píng)定[3],治療結(jié)束和結(jié)束后2周用同樣的方法對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查。同時(shí)嚴(yán)密觀察血小板、凝血功能、血糖的變化以及毒副反應(yīng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)形式表示,統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件處理,兩組間比較計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),當(dāng)方差不齊時(shí)用t'檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1二組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

從表2中可以看出,研究組神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)在治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后2周時(shí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2不良反應(yīng)

二組患者治療期間均進(jìn)行嚴(yán)密觀察。治療組當(dāng)灌注5～10min后,部分患者癱瘓側(cè)肢體即出現(xiàn)麻、脹、蟻行、欲動(dòng)感和(或)不自主活動(dòng),灌注結(jié)束后自行消失。二組患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng),治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均無(wú)明顯變化。

3討論

動(dòng)脈溶栓能使藥物直接到達(dá)血栓形成部位,通過局部用藥,以較低的藥物濃度實(shí)現(xiàn)較高的血管再通率,從而顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn),減少藥物毒副反應(yīng)[4]。通過頸動(dòng)脈灌注給藥,藥液可經(jīng)頸動(dòng)脈直接注入病變側(cè)腦內(nèi),不需經(jīng)過全身血液循環(huán),在單位時(shí)間內(nèi)更有效地發(fā)揮藥物作用,避免全身用藥引起的稀釋及偷漏現(xiàn)象[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證明,頸動(dòng)脈灌注側(cè)半球的藥物濃度較對(duì)照組高190%～280%,藥物經(jīng)頸動(dòng)脈灌注到梗死區(qū)域后,由于血藥濃度的升高,腦細(xì)胞與藥物接觸的時(shí)間延長(zhǎng),從而滋養(yǎng)、拯救了瀕死腦細(xì)胞和(或)激活了長(zhǎng)期處于低灌注血流量狀態(tài)下的腦細(xì)胞,反過來(lái)促進(jìn)了梗死區(qū)血流量的增加。頸動(dòng)脈灌注還可開放血腦屏障,使腦細(xì)胞對(duì)藥物的通透性增加6～40倍,從而進(jìn)一步改善患者的神經(jīng)缺損功能[6]。

急性缺血性腦卒中后,既有病灶中心的神經(jīng)組織迅速壞死,又有缺血灶周邊區(qū)和灶外區(qū)遲發(fā)性進(jìn)行性神經(jīng)元壞死及選擇性神經(jīng)元壞死,同時(shí)存在著病理性自由基反應(yīng)增強(qiáng)等病理因素[7],即使病情進(jìn)入穩(wěn)定期或后遺癥期,仍然存在著周邊區(qū)和灶外區(qū)的低灌流量以及神經(jīng)細(xì)胞的低興奮性。因此,即使超過了治療時(shí)間窗,通過改善缺血半暗帶的微循環(huán),仍可降低病死率、減輕致殘程度。在臨床實(shí)踐中,能夠在發(fā)病6h時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療的患者不足5%[8],因此,探討6h以外能否進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療更具有實(shí)用意義。我們選擇起病在96h以內(nèi)的急性期ACI患者,給予祛栓合劑頸動(dòng)脈灌注治療,結(jié)果研究組神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)在治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后2周時(shí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

尿激酶是直接纖溶酶原激活劑,無(wú)抗原性,能夠迅速、有效地溶解新鮮血栓,是目前常用的動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥,但對(duì)陳舊性血栓的溶解效果較差,所以我們只在前三次灌注用藥時(shí)使用小劑量尿激酶,盡可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。血塞通主要成分為三七總甙,它能降低機(jī)體耗氧量,提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力,并能顯著抑制血小板聚集,降低血液中纖維蛋白原的含量,使血黏度下降,還能擴(kuò)張腦血管,使腦血流量增加。普魯卡因可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,減輕血管平滑肌的緊張度,擴(kuò)張血管,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,改善局部營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)反應(yīng)及微循環(huán)。山莨菪堿為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥,具有松弛平滑肌、解除血管痙攣、改善微循環(huán)的作用。四種藥物合用既可有效地溶解新鮮血栓,還可清除高凝狀態(tài),改善微循環(huán)和腦組織缺氧,抑制鈣超載和抗自由基,降低腦缺血再灌注損傷。

研究證實(shí),頸動(dòng)脈反復(fù)穿刺不會(huì)造成管壁增厚及管腔狹窄,穿刺損傷的頸動(dòng)脈內(nèi)膜可完全修復(fù),未發(fā)現(xiàn)附壁血栓形成,原有的粥樣硬化斑塊也未見脫落,損傷的彈力纖維瘢痕修復(fù),未發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)有不良影響[9]。我們?cè)谑褂帽痉椒ㄖ委烝CI時(shí),未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng),治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均無(wú)明顯變化。本研究表明,頸動(dòng)脈灌注療法及祛栓合劑治療ACI療效好,費(fèi)用低,操作簡(jiǎn)便,無(wú)副作用,值得推廣應(yīng)用。

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(收稿日期:2009-07-14)