同步放化療治療晚期賁門癌的護(hù)理

諸葛雪潤　周　敏

賁門癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,治療以手術(shù)為主。臨床上對賁門癌的早期診斷仍是一個值得研究的問題，往往明確診斷時多數(shù)患者已處于中晚期，約50%的患者已失去手術(shù)機(jī)會^[1]。我院2004年2月—2007年7月對36例晚期賁門癌患者進(jìn)行放療聯(lián)合化療同步治療，取得了較好的近期療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。お

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共36例患者，其中男22例，女14例，年齡42～84歲。全組病例均有不同程度的吞咽困難，胸骨后、胸背部或上腹部疼痛，同時或伴有上腹部飽脹、惡心、呃逆、黑便等癥狀。X線檢查均顯示賁門區(qū)不規(guī)則充盈缺損,狹窄和管壁僵硬等征象。單純賁門區(qū)受侵5例,累及食管下段8例,累及胃底、胃小彎14例，食管下段、胃底及胃小彎同時受侵9例。全部病例均經(jīng)胃鏡取樣作病理診斷，其中腺癌34例，未分化癌2例。未捫及淺表腫大淋巴結(jié)，肝轉(zhuǎn)移5例。卡氏評分≥70。

1.2 治療方法

放療采用6 mV-X線常規(guī)外照射，模擬機(jī)下定位。照射野包括食管下段、賁門、胃底和胃左動脈旁淋巴引流區(qū)，大小一般為（8～10）cm×（12～16）cm，前后兩野垂直對穿照射，每日1次，劑量180 cGy,腫瘤總量4 500 cGy?；煆姆暖煹?天開始，用5-氟尿嘧啶加四氫葉酸加奧沙利鉑方案（第1天奧沙利鉑100 mg/m²靜脈滴注2 h; 第1天、第2天四氫葉酸200 mg/m²靜脈滴注2 h,5-氟尿嘧啶400 mg/m²快速靜脈推注,追加600 mg/m²持續(xù)靜脈滴注22 h），每2周為1個周期，連續(xù)４個周期。同時給予支持療法，對癥治療。

1.3 療效判定

主觀癥狀指標(biāo)為進(jìn)食梗阻好轉(zhuǎn)，疼痛減輕等。客觀指標(biāo)通過復(fù)查鋇餐X線等方法確定。根據(jù)WHO 1979年制定的實(shí)體瘤近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。

1.4 治療結(jié)果

36例患者順利完成治療計劃。梗阻癥狀改善率達(dá)80.6%(29/36),疼痛完全消失或僅為隱痛,無需止痛治療為86.1%(31/36)。食管賁門鋇餐X線檢查提示，病變完全消失（管壁光滑，黏膜連續(xù)，蠕動較好）8例，占22.2%(CR);病變部分消失、好轉(zhuǎn)（管腔稍狹窄，管壁欠光整，僵硬，或充盈缺損及龕影縮小，同治療前X線片比較明顯好轉(zhuǎn)）21例，占58.3%(PR)；總有效率(CR+PR)為80.6%(29/36)。本組全部病例均進(jìn)行隨訪，患者6個月、1年生存率分別為83.3%(30/36)、66.7%(24/36)。治療過程中化療不良反應(yīng)為食欲下降、惡心、嘔吐、肢端麻木感、骨髓抑制。放射治療后有2/3患者出現(xiàn)放射性食管炎，經(jīng)對癥治療后癥狀均有改善。

2 護(hù)理體會

2.1 心理護(hù)理

患者由于疾病的折磨和身體的不適，情緒低落，加上住院環(huán)境陌生，對放化療知識了解少，擔(dān)心療效，導(dǎo)致出現(xiàn)無助、焦慮、恐懼等情緒。護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者，通過與患者溝通和交流，及時了解患者的心理，鼓勵他們說出內(nèi)心的感受和擔(dān)憂。同時，要耐心向患者說明放化療的必要性、可行性，精密先進(jìn)的治療儀器和有效的治療護(hù)理計劃，并針對患者不同情況實(shí)施有效的健康教育和心理疏導(dǎo)。給予患者更多的鼓勵和情感支持，使他們能調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。

2.2 飲食護(hù)理

鼓勵患者多進(jìn)食，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是順利完成治療計劃的保證?；颊咭诉M(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡易消化的細(xì)軟食物，禁食生硬，刺激性難消化的食物，多食蔬菜和水果，蔬菜和水果可以榨成汁飲用。食欲不振、惡心嘔吐的患者，飲食宜清淡而少油膩，少量多餐，可以調(diào)配患者平時喜愛的食物，或在菜中放少量姜汁以調(diào)味，避免不新鮮、氣味怪異的食品。

2.3 神經(jīng)毒性護(hù)理

奧沙利鉑所致的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為外周感覺神經(jīng)異常，指（趾）端或口周麻木，感覺遲鈍。本組患者以雙側(cè)手指麻木多見，用藥2~3 d后出現(xiàn)，遇冷加重，可自行消失。因此，治療期間指導(dǎo)患者注意四肢保暖，穿襪子，戴手套。用溫?zé)崴词?，忌冷食、冷飲，不接觸冰冷的物品。同時，為了避免加重不良反應(yīng)，配制奧沙利鉑時，應(yīng)使用5%葡萄糖溶液稀釋，不能與鹽溶液或任何含氯的鹽溶液混合，也不能用含鋁的靜脈注射器具。輸注奧沙利鉑要單獨(dú)靜脈通路，嚴(yán)格控制速度，要在2~6 h內(nèi)輸注完畢。

2.4 靜脈炎護(hù)理

氟尿嘧啶為嘧啶類抗腫瘤藥物，是臨床上常用而有效的化療藥物，半衰期為15～20 min,一般采用慢速靜脈點(diǎn)滴給藥，但慢速靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶較易出現(xiàn)靜脈炎^[2]。本組患者應(yīng)用氟尿嘧啶持續(xù)緩慢靜滴22 h，長時間靜脈刺激，易發(fā)生靜脈炎。因此，化療時宜選擇較粗大的靜脈注射，先用生理鹽水注射，確認(rèn)穿刺無誤后，再滴注化療藥。滴注化療藥時可用康恵爾透明貼貼于套管針敷貼上方，持續(xù)貼用直到透明貼的顏色變白?；?qū)ⅠR鈴薯削皮切成薄片放置冰箱數(shù)小時，化療時取出貼在注射處肢體上方?；熎陂g加強(qiáng)巡視，觀察注射部位有無滲漏、腫脹、疼痛?；熕幬锏巫⑼戤吅笥蒙睇}水充分沖管后再拔針。以上干預(yù)措施能有效地預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

2.5 放射性食管炎護(hù)理

本組患者有24例出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度的放射性食管炎，表現(xiàn)為胸骨后燒灼樣疼痛，吞咽不適，惡心、嘔吐。一般于放射治療2周后開始出現(xiàn)。按醫(yī)囑給予欣洛維液口服，康復(fù)新液含服或思密達(dá)粉劑沖服，癥狀明顯者給予地塞米松針劑靜脈治療。指導(dǎo)患者飲用清淡、富營養(yǎng)的軟食或半流汁，溫度適中，忌過燙。多飲水，飯后飲溫開水沖洗食管，勤漱口，保持口腔清潔。經(jīng)護(hù)理患者癥狀均能減輕和改善，沒有影響進(jìn)食，能承受繼續(xù)放射治療。

2.6 骨髓抑制護(hù)理

白細(xì)胞降低是放化療后骨髓抑制常見的表現(xiàn)，極易發(fā)生細(xì)菌和病毒感染。因此，對患者采取有效的預(yù)防措施是至關(guān)重要的。指導(dǎo)患者臥床休息，減少外出，勿去公共場所，限制人員探視，避免交叉感染。保持病室清潔，每日通風(fēng)20~30 min，每日早晚各1次紫外線空氣消毒。加強(qiáng)個人衛(wèi)生，勤漱口，勤洗澡。監(jiān)測患者每日的體溫變化，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞針瑞白、恵而血或瑞血新皮下注射，護(hù)理人員在操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。お

3 討論

手術(shù)是目前治療賁門癌的主要手段，但患者早期癥狀比較隱匿，就診時常常已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會。傳統(tǒng)認(rèn)為賁門癌多為腺癌，對放療不敏感，且受周圍重要器官的影響，不選擇放療。臨床病理資料研究表明，賁門癌對放療具有一定的敏感性，放射治療可以誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡^[3]。本組36例患者在放療的同時選用敏感的化療方案同步進(jìn)行治療，兩者聯(lián)合治療具有相互協(xié)同和增敏作用，同時也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察期間出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性食管炎等不良反應(yīng)，給予及時正確的處理。向患者提供相關(guān)的健康教育知識，使患者能做好自我防護(hù)。并給予更多的鼓勵和情感支持，使患者以積極的態(tài)度更好地配合治療。お

4 參考文獻(xiàn)

［1］劉鵬，鄧清華.胃癌放射治療的進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊,2005,32（7）:552-554.

［2］黃紅艷，楊云芬.靜脈輸注化療藥物對血管組織的損傷[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1996，12（1）：43.

［3］秦環(huán)龍，林超鴻，羅麗英,等.放射誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國腫瘤臨床,2001,28(2):141-143.

(收稿日期：2008-11-18)