對商業(yè)保險公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的分析

[摘 要]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施為解決農(nóng)村人口的醫(yī)療保健問題上起到了較大的作用，但在實際的運行過程中，存在保障水平低、管理成本高和管理能力差等問題；為解決這些問題，有地方采取了引進商業(yè)保險公司的辦法，并進行了實踐；商業(yè)保險公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以有效地解決這些問題，但其介入本身確存在諸多問題；本文將對這些問題進行分析并提出相關(guān)的對策。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)保險公司 新型農(nóng)村合作醫(yī)療

作者簡介：李沛露，男，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)專業(yè)碩士研究生。

自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點工作開展以來，覆蓋面不斷增加，保障人口顯著增加，籌資和保障水平也有較大提高。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心的數(shù)據(jù)，截至2008年9月底，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）達2729個，參加新農(nóng)合人口8.14億人，參合率達91.5%。農(nóng)村大多數(shù)地區(qū)和農(nóng)民已經(jīng)被新農(nóng)合所覆蓋保障。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行存在的主要問題

（一）新農(nóng)合籌資水平低，可提供的保障水平低

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人民生活習(xí)慣的改變，人們的疾病譜發(fā)生改變，環(huán)境污染使得人民患病的幾率升高，農(nóng)村人口老齡化的趨勢加快，這些因素促使農(nóng)村人口的發(fā)病率升高，特別是重大疾病發(fā)病率升高，使得農(nóng)村的實際醫(yī)療需求大大升高。這樣一來，較低的參合費用和投入與較大的醫(yī)療需求之間存在很大差距。少量的農(nóng)民繳費和昂貴的醫(yī)療費用及較高的發(fā)病率使“保大病”目標(biāo)在很多地方實際上難以實現(xiàn)，一些地方合作醫(yī)療封頂線很低，難以保障農(nóng)民發(fā)生大病時的醫(yī)療需求。同時這種情況也成為一個惡性循環(huán)的怪圈，因為繳費少所以基金少，基金少所以保障水平低，保障水平低又使農(nóng)民對新農(nóng)合的作用產(chǎn)生懷疑，進而造成參合率低，最后繳費少、基金少。籌資水平低和保障水平低這“兩低”成為新農(nóng)合發(fā)展的制約性因素之一。

（二）管理成本高，縣（市）級財政壓力大

新型合作醫(yī)療在很多地方歸衛(wèi)生部門主管，在管理過程中實際發(fā)生的管理費用一般占到總經(jīng)費的10%以上。中央政府為防止地方政府因為財政困難擠占合作醫(yī)療資金，規(guī)定合作醫(yī)療的管理費用不能從合作醫(yī)療資金中提取。這樣一來，合作醫(yī)療制度運行的維持性費用就必須從同級衛(wèi)生經(jīng)費和財政中予以支付。2006年國家在全國范圍內(nèi)取消農(nóng)業(yè)稅，農(nóng)村縣鄉(xiāng)基層政府的財政收入下降，新農(nóng)合管理列入縣級財政支出，使縣級財政壓力進一步增大，尤其對財政困難的貧困縣。為籌集合作醫(yī)療資金，縣鄉(xiāng)政府想盡辦法，采取各種可能措施，但由于成本較高和財政能力有限，新農(nóng)合的管理費用經(jīng)常出現(xiàn)無法落實的問題，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展面臨隱患和風(fēng)險。

（三）缺少專業(yè)技術(shù)與管理資源，管理能力較為薄弱

醫(yī)療保險的運作是一個復(fù)雜、科學(xué)的系統(tǒng)工程，從醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的搜集分析、保障范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計、到費率的厘定等都需要專業(yè)的保險知識和精算技術(shù)，這些專業(yè)技術(shù)資源是政府機構(gòu)和地方衛(wèi)生管理部門所不具備的。而且，農(nóng)村醫(yī)療保險的管理涉及到參保人身份認(rèn)證、賠案理算、賠付結(jié)報、定點醫(yī)院管理等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)需要通過信息管理系統(tǒng)進行處理。主管和經(jīng)辦的政府部門缺少專業(yè)技術(shù)和管理能力，在新農(nóng)合基金管理方面出現(xiàn)了許多問題。合作醫(yī)療基金沒有嚴(yán)格實行“錢賬分離”的基金管理結(jié)算辦法，經(jīng)辦機構(gòu)管賬又管錢，直接進行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算；制度設(shè)計不夠科學(xué)、合理，出現(xiàn)基金沉淀過多，更加降低保障水平；定點醫(yī)院的住院補償區(qū)段和比例設(shè)置不夠合理，住院醫(yī)療補償基金沉淀或者超支；費用報銷上限制過多，手續(xù)程序繁雜，農(nóng)民享受的報銷范圍和幅度都不大。

二、商業(yè)保險公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要模式

河南省新鄉(xiāng)市是我國第一個實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地級市，2004年確立“政府組織引導(dǎo)，保險公司承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療辦公室監(jiān)督管理”的運作模式。保險公司不承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，主要提供日常管理服務(wù)，收取相應(yīng)的管理費。目前，“新鄉(xiāng)模式”已穩(wěn)定運行近5年年，各項工作運行順利，成效顯著，僅2007年度，新鄉(xiāng)全市就有405萬農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達到96.2％。

商業(yè)保險介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的模式主要有以下三種：

（一）基金管理型，即政府委托保險公司提供經(jīng)辦服務(wù)，并支付適當(dāng)?shù)墓芾碣M用。保險公司按照政府要求，提供報銷、結(jié)算、審核等服務(wù)，不從合作醫(yī)療基金中提取任何費用?；鸪嘧钟烧袚?dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度，基金透支風(fēng)險由政府承擔(dān)。

（二）保險合同型，即政府將籌集到的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度資金為農(nóng)民投保團體醫(yī)療保險。保險公司與政府就保險責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，簽訂保險合同，并按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險，基金透支風(fēng)險由保險公司承擔(dān)。

（三）混合型，即介于基金管理型和保險合同型之間的一種模式。保險公司代政府管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金，收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M，基金赤字由政府和保險公司按一定比例分?jǐn)?，基金?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度，基金的透支風(fēng)險由政府和保險公司分擔(dān)。

三、商業(yè)保險公司的介入對于解決目前我國新農(nóng)合運行問題的作用

（一）提高了保障水平

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)保險公司介入江陰新型合作醫(yī)療后，參合農(nóng)民的大病補償最高可達6萬元，醫(yī)療費報銷比例也從商業(yè)保險公司未介入時的14%提高到目前的30%。從2006年開始，參保人不僅可以報銷部分住院費用，在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院門診就診所發(fā)生的醫(yī)藥費也可以按比例報銷。從封頂線、賠付率等變化可以看出，商業(yè)保險公司的介入確實能提高新農(nóng)合的保障水平。

（二）降低了管理成本

經(jīng)過江陰市政府財政部門測算后顯示，如果由政府直接辦理基金結(jié)算和支付業(yè)務(wù)，每年的管理成本需要800萬元。采取商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)運行后，現(xiàn)在政府只需為農(nóng)村醫(yī)保管理中心提供不到400萬元，財政支出節(jié)省了一半。新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項工作的財政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運營費用從1038萬元減少到300萬元以下。加上政府支付給人壽保險公司管理費用（為保險費的百分之一， 100萬元），政府支付的管理費總額大體為400萬元，節(jié)約至少600萬元左右。這些地方的實踐深刻表明，商業(yè)保險公司介入新農(nóng)合會降低基金管理的成本。

（三）提高了服務(wù)效率

通過商業(yè)保險公司專業(yè)的信息和人員網(wǎng)絡(luò)，在縣（市、區(qū)）建立新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，聘用醫(yī)保專管員或駐院代表，建立電腦信息技術(shù)平臺，形成“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、以醫(yī)保專管員為依托、以信息技術(shù)為手段”的審核報銷管理體系。醫(yī)保專管員通過服務(wù)窗口和業(yè)務(wù)管理中心之間的電腦聯(lián)網(wǎng)，將參合農(nóng)民的有關(guān)報銷信息傳送到業(yè)務(wù)管理中心，經(jīng)專業(yè)人員審核后，及時完成報銷支付。農(nóng)民領(lǐng)取補助的時間由原來的10-20天縮短到目前的不超過30分鐘。這種方式極大地提高了服務(wù)效率，使參合農(nóng)民報銷的手續(xù)簡單化，而且時間大大縮短，在提高服務(wù)效率的同時也很好地提高了服務(wù)質(zhì)量。

（四）保證了資金安全

新型合作醫(yī)療按照全國一律的管理模式，以縣為單位，由縣政府集決策、經(jīng)辦、管理、監(jiān)督多重角色于一身，不僅僅直接管理發(fā)生困難，更難的是由縣政府直接管理基金，公共權(quán)力不受制約，難免發(fā)生基金挪用、滯留等問題。而保險公司則有一套按規(guī)定收到資金當(dāng)天上遞、支付資金定額補差的管理制度，即保障資金存放安全又保證了資金使用快捷。中國人壽新鄉(xiāng)分公司市縣兩級公司在農(nóng)行開設(shè)了9個專項賬戶，用于新農(nóng)合資金的收支結(jié)算。政府將新農(nóng)合基金劃撥到保險公司專項賬戶，實現(xiàn)新農(nóng)合基金和政府其他資金的有效隔離；新鄉(xiāng)分公司再將資金上劃到總公司，總公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，利用網(wǎng)上銀行系統(tǒng)進行資金上繳和下?lián)埽瑢崿F(xiàn)遠程監(jiān)控和實時到賬。

四、商業(yè)保險公司介入我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問題及對策

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療主管部門對介入的支持不力

目前的農(nóng)村合作醫(yī)療是一種政府主導(dǎo)型，由衛(wèi)生部門主管，合作醫(yī)療管理機構(gòu)由政府組織建立，其管理和運作成本完全由政府支付。由于試點地區(qū)合作醫(yī)療基金沉淀較多，衛(wèi)生部門可獲得一定的管理費用，所以大多數(shù)地區(qū)傾向自保，衛(wèi)生部門不希望商業(yè)保險公司涉及此項業(yè)務(wù)，故不支持商業(yè)保險公司參與合作醫(yī)療，甚至認(rèn)為商業(yè)保險公司以利益最大化為目標(biāo)，不可能管理好農(nóng)民的合作醫(yī)療基金。新農(nóng)合作為涉及數(shù)億農(nóng)民利益的國家農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是需要很強政策支持的龐大系統(tǒng)工程，目前，保險公司在新農(nóng)合中的地位尚未完全明確，這就需要政府在政策供給上加大力度，提供切實的政策支持，以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療主管部門對商業(yè)保險公司介入的支持。

（二）政府對商業(yè)保險公司介入的政策支持不足

商業(yè)保險公司介入有社會保障性的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，承擔(dān)著一部分與社會穩(wěn)定有關(guān)的社會保險職能，風(fēng)險大、成本高、經(jīng)營困難，其做法本身是嘗試性的。政府對商業(yè)保險公司介入后所執(zhí)行的社會保障性業(yè)務(wù)應(yīng)給予政策上的支持。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的商業(yè)化運作缺乏政策法規(guī)的基礎(chǔ)保證，政府基金也不能保證及時足額到位，給商業(yè)化運作帶來經(jīng)營隱患，商業(yè)化運作也沒有稅收優(yōu)惠政策。商業(yè)醫(yī)療保險特別是在農(nóng)村開展商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)是一項長期的工作。國家應(yīng)鼓勵保險公司更積極地介入農(nóng)村醫(yī)療保險市場，在稅收上提供具體的政策支持和優(yōu)惠。

（三）農(nóng)村醫(yī)療保險市場的本身存在的問題

醫(yī)療保險發(fā)展的風(fēng)險環(huán)境非常復(fù)雜，第三方支付的模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成利益共同體，醫(yī)生與患者、醫(yī)院與保險公司之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，使保險公司對醫(yī)療費用風(fēng)險難以有效地控制，由于醫(yī)療費用的急劇膨脹導(dǎo)致了健康理賠的成本上升，使保險公司的資產(chǎn)受到嚴(yán)重?fù)p失。保險公司進入農(nóng)村醫(yī)療保險市場，面臨由于信息不對稱引發(fā)的風(fēng)險外，還面臨著農(nóng)村醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，醫(yī)療供給能力嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場混亂等等問題。作為商業(yè)保險公司其一旦介入農(nóng)村的醫(yī)療保險，即面臨著巨大的風(fēng)險，因此，商業(yè)保險公司如果要深入地參與到農(nóng)村醫(yī)療保險市場上來，還有很長的路要走。所以在保險公司和醫(yī)院之間建立起風(fēng)險共擔(dān)，利益共享的合作機制，是農(nóng)村醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的保證。

參考文獻

[1]王保真，醫(yī)療保障[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2005

[2]王國軍，社會保障：從二元到三維[M]北京：對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)出版社，2005

[3]夏莉艷，我國商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究[J]，經(jīng)濟縱橫，2007，（1）

[4]毛清芳，商業(yè)保險_新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行的另一路徑[J]，發(fā)展，2007，（1）

[5]湯敏，房靖祥，李向輝，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的思考[J]，社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2007，（5）

[6]劉力星，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的問題與對策[J]，中國科技信息，2007，（4）

[7]董竹敏，商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的利弊分析[J]保險研究，2006，（3）

[8]張建平，王國軍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療：模式創(chuàng)新與謹(jǐn)防踏入的誤區(qū)[J]農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題， 2006，（4）

[9]胡浩波，衛(wèi)生事業(yè)管理[M]北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2000