肺下葉結核Ｘ線和臨床誤診分析

蒲洪山　馮星維

[摘要] 目的：分析肺下葉結核的臨床和X線特征及誤診原因，提高對本病的認識和診斷水平。方法：通過對證實的36例肺下葉結核患者臨床癥狀及X線表現(xiàn)進行分析，總結其臨床特點和X線表現(xiàn)特征。結果：肺下葉結核的臨床和X線表現(xiàn)有一定的特征性，病灶形態(tài)多樣。以斑片狀的大小不等，形態(tài)不規(guī)則陰影占多數(shù)，部分病灶內(nèi)有空洞形成。結論：肺下葉結核誤診主要原因是缺乏對下葉肺結核的認識，單從病灶X線征象及好發(fā)部位考慮，對本病臨床特點不熟悉。掌握肺下葉結核X線表現(xiàn)和臨床特點，重視隨訪復查，是減少或避免誤診的關鍵。

[關鍵詞] 肺結核；診斷；誤診

[中圖分類號]R521[文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）05（c）-109-01

近年來，肺下葉結核發(fā)病率逐年增高，因其臨床特征、體征及X線檢查表現(xiàn)與胸部其他疾病有許多相似之處，易造成誤診。現(xiàn)收集2000～2008年發(fā)生在肺下葉結核誤診病例36例，著重對其臨床及X線、CT表現(xiàn)以及誤診原因進行分析，總結經(jīng)驗教訓，以提高對肺下葉結核的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男22例，女14例；年齡16～64歲，平均42.6歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱28例，咳嗽、咳痰31例，胸痛21例，乏力、盜汗16例，咯血8例；誤診時間最短2個月，最長15個月。WBC（7.3～12.6）×109/L，ERS 16～89 mm/h。痰檢30例，其中陽性16例。全部病例均有X線胸片。CT檢查11例。

1.2 誤診情況

肺炎23例，肺膿腫6例，肺腫瘤3例，支氣管擴張2例，慢性支氣管炎伴感染2例。

1.3 X線表現(xiàn)

1.3.1 病變部位右下肺21例，左下肺13例，雙下肺2例?；锥?2例（88.9%），背段4例，其中后基底段29例（80.6%）。

1.3.2 病變形態(tài)和密度表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的斑片狀陰影21例，段性片狀陰影6例，片狀影伴空洞形成9例，空洞大小0.2～2.0 cm，壁厚0.2～1.0 cm，多發(fā)小空洞2例。斑點狀或小結節(jié)狀病灶4例，團塊狀病灶2例。

1.4 CT檢查

多表現(xiàn)為1～2個肺段陰影，斑片狀或斑點狀滲出浸潤灶，大小不等增殖結節(jié)灶，干酪樣病灶中見空洞。肺段、肺葉樣片狀實變影中可見支氣管氣征象。球形病灶周邊少數(shù)粗長毛刺，強化不明顯，環(huán)狀強化。

2 討論

肺結核好發(fā)于在肺上葉尖后段和下葉背段[1]，文獻報道肺下葉結核僅占肺結核的1.9%～2.4%[2]。其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)及X線所見與肺上葉結核不盡相同，易誤診為其他病。本組36例誤診為肺炎、肺膿腫等的肺下葉結核，其前期臨床和X線檢查均經(jīng)2次以上診斷為肺炎等其他疾病，多次抗感染等治療無好轉，后經(jīng)痰檢、結核抗體試驗、CT檢查、支氣管纖維鏡檢查以及診斷性抗結核治療，臨床癥狀和X線表現(xiàn)很快好轉而且明確診斷。2例手術病理證實。

通過對本病誤診分析，認為肺下葉結核誤診原因如下，臨床上該病起病急，癥狀重，痰菌陽性低，結核中毒癥狀多不明顯，表現(xiàn)多樣化，而忽略肺結核的診斷。X線診斷時單從病灶部位考慮，通常易將上葉病變多考慮為結核，下葉病變多考慮為細菌性炎癥。因為下葉是結核少發(fā)部位。本組誤診病例中下葉背段僅占4例，這與醫(yī)生對結核好發(fā)于背段有充分認識而誤診較少有關。肺下葉結核常以斑片狀肺浸潤影占多數(shù)，部分患者呈肺段或多個肺段分布，易與肺炎混淆，造成誤診[3]。這與本組病例相符合。因此短期內(nèi)X線復查很有必要。下葉結核伴空洞形成易誤診為肺膿腫。下葉片狀陰影伴蜂窩狀小空洞形成，或結核致Ⅲ～Ⅳ級支氣管擴張易誤診為支氣管擴張。下葉多個結核結節(jié)融合成團塊或由纖維包裹干酪病灶形成團塊影，或肺下葉呈葉或段不張均易誤診為肺癌。下葉小斑點狀，小結節(jié)狀病灶易誤診為慢性支氣管炎。

CT檢查價值：肺下葉結核，若在病變區(qū)出現(xiàn)新老病灶不一，肺體積縮小，形成空洞，那么診斷就較明確，特別是衛(wèi)星病灶的發(fā)現(xiàn)，有利于診斷，減少誤診的可能，本組X線誤診病例中，CT檢查11例，僅誤診2例。與X線檢查相比，有一定的優(yōu)勢和價值。原因是：①CT檢查有較高的分辨率，更易發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的小空洞，鈣化灶及衛(wèi)星病灶。②下葉肺結核灶在胸片上部分被心臟、膈肌等遮掩。③對球形病灶，CT增強掃描有利于性質(zhì)判定，同時CT對肺不張的原因判定更為直觀。

肺下葉結核為少發(fā)部位，臨床表現(xiàn)不典型缺乏特異性，加之X線表現(xiàn)多樣性和隱蔽性而常易誤診。為避免對肺下葉結核的誤診，應注意以下幾點：①提高對肺下葉結核的認識，掌握該病的臨床特點及X線特征，是降低誤診率的關鍵。②對發(fā)熱伴有小葉片狀陰影，抗感染無效者，X線表現(xiàn)無明顯改變。應高度懷疑本病，進一步檢查。③對可疑病例要盡量結合臨床、痰檢和支氣管纖維鏡檢查等綜合分析，并做好鑒別診斷和隨訪復查，是減少和避免誤診的關鍵。

[參考文獻]

[1]李鐵一.肺結核的影像診斷[J].中華放射學雜志,2000,34(9):581.

[2]王教仁.肺下葉結核100例臨床分析[J].中華結核和呼吸系統(tǒng)雜志,1983,6(2):74.

[3]周燕發(fā).胸部X線、CT、MRL診斷學[M].北京:科學出版社,1999:237.

(收稿日期：2008-12-31)