完全性大動脈轉(zhuǎn)位(TGA)行大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)(Switch)的手術(shù)配合

張 薊

[關(guān)鍵詞]完全性大動脈轉(zhuǎn)位；大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)

[中圖分類號]R543

[文獻標識碼]C

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-166-02

完全性大動脈轉(zhuǎn)位(D-TGA)是嚴重的復雜先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的7％～9％。該病預后兇險，尤其是室間隔完整型的D-TGA。出生后常因嚴重缺氧和充血性心力衰竭而早期夭折，出生后第1年存活率僅10％，唯有盡早手術(shù)治療方能治愈。自1975年Jatene采用大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)(Switch)治療D-TGA以來，手術(shù)療效不斷提高，Switch手術(shù)成為當今糾治新生兒D-TGA的首選方法。我院于2000年與上海兒童醫(yī)學中心合作成立河南省小兒先心病診療中心以來，累計手術(shù)治療患兒3 000余例。其中，在2008年1月～2009年5月對11例完全性大動脈轉(zhuǎn)位均實施了大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)(Switch)，獲得了滿意的近期療效，無護理并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

11例患兒。其中，男性9例，女性2例，年齡1～120 d，體重2.3～7.5kg。其中1例患兒僅出生1d，體重2.3kg，為我省實施的年齡最小的1例Switch手術(shù)。術(shù)前患兒均發(fā)現(xiàn)口唇、四肢末梢發(fā)紺，無力吸吮和哭鬧，呼吸急促，經(jīng)皮氧飽和度為45％～75％。心臟彩超顯示：TGA合并ASD 2例，VSD 3例，PDA 3例，DORV 1例。

1.2方法

全身麻醉。經(jīng)鼻氣管插管，橈動脈穿刺置管，頸內(nèi)靜脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測鼻咽和直腸溫度，胸骨正中切口，切除胸腺，縱形切開心包，用0.6％戊二醛固定后備用。全身肝素化后，升主動脈、右心室和右心房分別插管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流降溫。游離升主動脈和左、右肺動脈肺門處，縫扎切斷動脈導管，阻斷升主動脈，根部灌注心停搏液，肛溫20℃停止循環(huán)。右房切開直接縫合未閉的卵圓孔。在升主動脈瓣上0.9 cm處橫斷，同一水平處橫斷肺動脈，升主動脈與左、右肺動脈交換位，使升主動脈位于肺動脈后。從升主動脈根部切除左、右冠狀動脈，保留冠狀動脈開口2mm的主動脈壁，將左、右冠狀動脈移植至相應位置的肺動脈根部，升主動脈遠端與肺動脈根部應用7-0 Prolene線連續(xù)縫合進行端端吻合，纖維蛋白膠噴涂吻合口。左側(cè)心腔和升主動脈排氣后，開放主動脈阻斷鉗，同時轉(zhuǎn)流升溫。自動恢復竇性心律，用自體心包修補主動脈根部左、右冠狀動脈處的缺損，再將主動脈根部與肺動脈遠端用7-0 Prolene線連續(xù)縫合進行端端吻合，縫合右房切口，逐步過渡停止體外循環(huán)，1：1給予魚精蛋白中和肝素，拔除插管，徹底止血后逐層關(guān)閉胸腔。

1.3術(shù)前準備

1.3.1術(shù)前訪視復雜先天性心臟病手術(shù)危險性大，患兒家屬對手術(shù)的安全性及術(shù)后恢復情況非常緊張和憂慮。術(shù)前1d，護士攜《手術(shù)室術(shù)前訪視單》到病房，閱讀病歷，向患兒家屬介紹手術(shù)工作流程，手術(shù)方法，麻醉以及與手術(shù)有關(guān)的注意事項，使其充分理解手術(shù)的必要性和迫切性，解除家屬的各種擔心和疑慮，并請患兒家屬在術(shù)前訪視單上簽字。有必要的話參加術(shù)前重大復雜手術(shù)的討論，以便更好地配合手術(shù)的順利完成。

1.3.2特殊手術(shù)物品準備滌綸補片，牛心包補片，人工血管，纖維蛋白膠，止血紗布，起搏導線，5-0-8-0 Prolene線，精細尖剪，鑷子，打孔器，筆式針持，冠狀動脈探條，冰屑等。

1.3.3環(huán)境準備手術(shù)前1d下午，檢查麻醉機、監(jiān)護儀、無影燈、除顫儀、吸引器、微量泵、高頻電刀、變溫水毯等儀器設備是否處于正常備用狀態(tài)。

1.4術(shù)中配合

1.4.1巡回護士配合要點①配制心肌停搏液。把配制好的心肌停搏液提前放入冰鹽水中備用，注意保持無菌。②保暖?；颊呷耸中g(shù)室后，馬上蓋被保暖，并保持恒定的室溫，特別是嬰幼患兒，體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，易受外界影響，在手術(shù)前的操作中。隨時注意為其保暖。③麻醉配合。TGA為復雜的發(fā)紺型先天性心臟病，患者入室后應馬上給予面罩吸氧并迅速套上氧飽和度檢測指套并貼好電極片。連續(xù)監(jiān)測心電圖和氧飽和度指標，快速建立淺靜脈通道，適當補液。完成麻醉誘導后氣管插管。配合麻醉醫(yī)生做好橈動脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺。術(shù)中進行有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓的監(jiān)測。④留置導尿管。尿量是反映患者病情的重要指標，與容量狀態(tài)、心輸出量及腎灌注有關(guān)，術(shù)中確保尿管通暢，準確記錄體外循環(huán)前、中、后的尿量。⑤臥位與皮膚保護?；颊呷⊙雠P位，體位擺放靠近主刀醫(yī)生側(cè)，便于操作。手術(shù)時間長和術(shù)中低溫會引起皮膚的刺激，患兒枕骨及骶尾下用睹喱墊保護皮膚?；純浩つw嬌嫩。兩側(cè)腋中線下塞無菌治療巾，防止消毒液流入后背。⑥體外循環(huán)預后和術(shù)后止血常規(guī)用到血漿、懸浮紅細胞等，巡回護士嚴格“三查七對”做好核對工作，避免差錯事故發(fā)生。⑦手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中巡回護士應嚴格執(zhí)行和監(jiān)督無菌操作，保持室內(nèi)安靜，控制人員進出，做好室溫的調(diào)節(jié)，快速地提供手術(shù)臺上所需物品。

1.4.2器械護士合要點①器械護士術(shù)前認真閱讀病歷，了解患者的復雜畸形，并且需要掌握Switch術(shù)手術(shù)方式以及相關(guān)術(shù)式的知識，以提高手術(shù)應變能力和手術(shù)預見性。②術(shù)中思想高度集中，密切關(guān)注手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)部位提前備好縫針、自體心包片、人工血管、纖維蛋白膠(需提前30 min配制)，有助于縮短主動脈阻斷時間。③充分的游離和吻合是手術(shù)的關(guān)鍵。在冠狀動脈及主動脈根部游離時，電刀頭應套上橡皮管，尖端露出0.5 min，電凝功率調(diào)節(jié)至6～10W，電燒功率降至1w，以防止誤傷。吻合操作時。器械護士配合動作應輕、穩(wěn)，熟悉手術(shù)醫(yī)生習慣，提供合手的器械；管理好3種心內(nèi)吸引管道，防止纏繞與打折，保障有效吸引，清楚暴露吻合部位：回收器械和向醫(yī)生打結(jié)滑線時，切勿遮擋手術(shù)野。④Switch手術(shù)中精細器械必不可少，器械護士應保持器械無血跡并要防止遺落臺下造成污染、損壞。延誤手術(shù)。⑤吻合口多，用到的5-0～8-0 Prolene針線細小，一旦丟失很難尋找，器械護士應嚴格清點制度，確保手術(shù)安全。⑥本組患兒均采用深低溫(20℃)、低流量體外循環(huán)，減少了回心血量，便于手術(shù)操作。有利于腦保護。術(shù)中巡回護士應將室溫降至18～20℃。頭部置冰帽局部降溫并備好甲潑尼龍琥珀酸鈉、甘露醇等藥物，開放升主動脈阻斷鉗后逐漸恢復室溫，嚴密監(jiān)測體溫變化，維持患者鼻咽溫、肛溫在生理范圍內(nèi)。

2結(jié)果

患兒術(shù)后血流動力學平穩(wěn)，心率波動在130～150／min，動脈壓波動在60～70 mmHg，經(jīng)皮氧飽和度為97％～100％。心臟彩超提示：主動脈和肺動脈吻合通暢，室缺無殘余分流。平均手術(shù)時間(6.5±2.5)h，無手術(shù)護理并發(fā)癥發(fā)生，平均機械通氣輔助(84±12)h，術(shù)后第(18±8)天順利出院。

3討論

D-TGA的病理解剖特征是心房、心室連接正常，心室、大動脈連接異常，即肺動脈發(fā)自左心室，主動脈發(fā)自右心室。若動脈導管未閉，房、室間隔缺損則使體肺血液循環(huán)完全隔離，嬰兒出生后無法生存。因此，這類患兒必須得到及時治療方能存活。Switch手術(shù)使得重建后的左、右室流出道和大動脈有更好的對位，在形態(tài)學上更接近于正常解剖，從而獲得更好的血流動力學表現(xiàn)，但此手術(shù)復雜，精細程度高，對外科技巧要求很高，也給手術(shù)室護理工作提出了更高的要求，需要有經(jīng)驗豐富的專科護士來配合完成。手術(shù)護士術(shù)前做好患兒家屬的心理護理以及充分的物品、環(huán)境準備是手術(shù)能順利進行的保障；術(shù)中對患兒細致的護理，與醫(yī)生默契的配合可有效縮短手術(shù)時間，并能預防術(shù)后護理并發(fā)癥發(fā)生，促進患兒早日康復。