膽囊大部切除術26例臨床體會

潘艷華

[摘要]目的：總結在膽囊炎急性發(fā)作期“三管一壺”不易辨別清楚時，常規(guī)膽囊切除困難而被迫進行膽囊大部切除的方法及臨床效果。方法：對2003-2007年26例行膽囊大部切除術的患者進行回顧性分析。結果：26例患者均回訪1～3年，未見“小膽囊”引發(fā)的腹部疼痛，膽道感染等不適，恢復良好。結論：膽囊大部切除術切除了大部分病變膽囊，加上殘余膽囊黏膜的滅活，能達到膽囊完全切除的臨床效果。

[關鍵詞]膽囊炎；急性發(fā)作期；膽囊大部切除；小膽囊；膽總管

[中圖分類號]R575.6

[文獻標識碼]C

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-141-01

膽囊切除方式不當，膽囊三角區(qū)解剖不清是醫(yī)源性膽管損傷最常見原因之一m。膽囊炎急性發(fā)作期由于膽囊三角區(qū)四周組織炎性水腫重或瘢痕粘連，正常結構不易辨別，盲目解剖易損傷膽總管、右肝管及門靜脈，采用膽囊大部切除術可有效防止副損傷，并且能取得較滿意的效果。本院自2003～2007年間對此類患者行膽囊大部切除術共26例，均取得較滿意的效果，現(xiàn)總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組男11例。女15例。年齡32～84歲，平均53.5歲。病程5d～15年。其中壞疽性膽囊炎10例，化膿性膽囊炎16例，26例都合并膽囊結石。術后均經病理證實。

1.2手術方式

17例全身麻醉，9例硬膜外麻醉。右肋緣下或經腹直肌切口進腹探查后排除周圍臟器病變，估計傳統(tǒng)切除膽囊困難，采用膽囊大部切除術，從膽囊底剖開膽囊，吸盡膽汁、膿液，取凈結石。然后套入左手食指在食指指引下，鈍性銳性結合分離周圍粘連直至膽囊頸部，敞開膽囊直至膽囊頸部，沿肝緣切除多余膽囊壁，確認無結石殘留后用小號膽道探條探入，證實膽囊管，于其近端做內荷包縫合或“8”字縫扎封閉殘余膽囊管，用電凝或5％碘酊滅活殘留的膽囊黏膜，生理鹽水、甲硝唑交替沖洗，26例均于小網(wǎng)膜孔放置硅膠負壓引流管一根，另開口引流出體外。

2結果

26例手術時間最長110 min。最短65 min，平均85 min，術后腹腔引流60～100ml，3-5 d拔除引流管，切口除脂肪液化1例外均一期愈合。出院前B超復查均未見膈下、肝下膽囊區(qū)積液。26例均隨訪1～3年，無不適。18例1年后復查B超未見“小膽囊”及殘余結石。

3討論

膽囊切除術中膽管損傷發(fā)生率為0～2％。約94％的膽管損傷來自與膽囊切除有關的手術。膽囊大部切除術是一種迫不得已才使用的一種手術，其適用范圍僅限于：①急性炎癥期囊炎，周圍炎癥嚴重，膽囊充血腫大，組織變硬變脆，分離時極易出血、滲血。②慢性萎縮性膽囊炎，膽囊壁肥厚，膽囊三角區(qū)大量瘢痕性粘連致解剖關系不清者。急性炎癥期膽囊及膽囊三角區(qū)組織充血水腫、瘢痕粘連，為防止損傷膽總管和右肝管。不得已行膽囊大部切除術，致殘留過長的膽囊管f>1cm)，甚至部分膽囊頸部。因失去膽囊對膽道壓力的調節(jié)作用及Oddi括約肌痙攣，致膽總管內壓力增高，而使殘留的膽囊管擴張膨大形成“小膽囊”。殘余膽囊內可遺留有結石。術后仍可反復出現(xiàn)右上腹不適、疼痛等癥狀，可借助影像學檢查，了解膽囊管殘端情況。B超為首選，但易受腸道氣體和操作者經驗影響而漏診。IRCP檢查更能較為清楚地顯示。一旦確診并有癥狀者均應再次手術，但如果殘余膽囊內無結石、炎癥及梗阻存在，長期觀察下亦無癥狀，就可不必再次手術切除。26例患者術后隨訪至今。均未見有“小膽囊”引發(fā)的腹痛、膽道感染等不良癥狀。患者殘留膽囊頸或較長膽囊管，但未出現(xiàn)“小膽囊”現(xiàn)象，分析原因考慮，急性炎癥期膽囊。膽囊管組織明顯水腫增厚或成纖維化改變。殘留的膽囊管或膽囊頸部已呈胼胝體樣改變，并與周圍組織粘連成整體，縫扎殘端后，已無殘腔存留，及日后殘端的粘連包裹，使殘余膽囊頸部組織質韌堅實，故已不具備“小膽囊”形成的組織基礎。術中盡可能顯露膽囊管。迫不得已情況下于膽囊頸部切除膽囊，但殘余膽囊頸部黏膜要充分滅活，以去除膽囊炎發(fā)生環(huán)境。另外縫合殘端時盡可能消除殘腔，有利于增加殘端的抗張力強度，減少“小膽囊”發(fā)生的可能性。

膽囊大部切除術是對完整切除膽囊有困難而采用的一種變通方法，該術式雖然未徹底切除膽囊，殘留較長的膽囊管甚至部分膽囊頸部，但去除了病灶、結石及壞死組織，不僅消除了癥狀，而且避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可避免單純膽囊造瘺給患者帶來二次手術痛苦及增加經濟負擔。但該術式不可能達到規(guī)范膽囊切除術的效果。術后有可能出現(xiàn)膽漏、“小膽囊”，甚至殘余膽囊癌變等并發(fā)癥，另外殘留的膽囊黏膜，不一定能完全破壞，如繼續(xù)分泌黏液可致肝下積液感染。故選擇該術式要嚴格掌握適應證，不要為減少膽道損傷的發(fā)生率而任意實施膽囊大部切除術。