Billroth II式胃切除術后遠期并發(fā)十二指腸穿孔1例

張義堂 李洪福

[關鍵詞]胃切除術；十二指腸；輸入襻梗阻；胰腺炎

[中圖分類號]R573

[文獻標識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-110-01

輸入襻梗阻是BillrothⅡ式胃切除術的少見并發(fā)癥，并發(fā)十二指腸穿孔者罕見，筆者于2006年10月曾治療1例BillrothⅡ式胃切除術后20年，因輸入襻梗阻并發(fā)十二指腸穿孔的早期誤診患者，因輸入襻梗阻的臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎相似，誤診為急性胰腺炎而延誤治療?，F(xiàn)報道如下：

1病例資料

男，53歲。因飽食后突發(fā)上腹疼痛、腹脹伴惡心、嘔吐，進行性加重，以“急性胰腺炎”行保守治療3 d后不見緩解，人本院。查體：腹部飽滿，腹肌緊張，壓痛陽性，反跳痛陽性，移動性濁音陽性，腹腔穿刺可見大量膽汁祥腹水。患者曾于20年前行胃大部切除術。查血白細胞12，6x109，血紅蛋白76g／L，急診行剖腹探查術，術中見腹腔內(nèi)約有3 500 ml膽汁樣腹水，胃大部切除BillrothⅡ(結腸后)重建，右上腹腹膜后可見陳舊性血腫及大量的壞死組織，十二指腸明顯擴張，十二指腸降部外側有1個2cm破口，輸入襻近吻合口部粘連，輸入襻腸管扭轉，清除腹膜后血腫及壞死組織，松解粘連，將胃腸減壓管遠端置于輸入襻，縫合十二指腸破口，于破口下方置兩根乳膠引流管。術后全場外營養(yǎng)(TPN)，持續(xù)靜點生長抑素，4d腹腔引流管量增加，仍然為黃色膽汁樣液，考慮十二指腸再次破裂，術后9d引流管有血性液流出，再次手術，證實十二指腸再次破裂，破口處再次出血，腹膜后又出現(xiàn)大量壞死組織，二次術后，滴水雙腔負壓吸引管(黎氏管)主動負壓引流。14 d患者因感染、出血、多器官衰竭而死亡。

2討論

2.1早期誤診急性胰腺炎的原因

2.1.1胃切除術后遠期并發(fā)輸入襻梗阻很少見，急性輸入襻梗阻是胃切除BillrothⅡ式消化道重建的嚴重并發(fā)癥。其發(fā)生率0.35％～2.70％。急性輸入襻梗阻為閉襻性梗阻，診治不及時，死亡率可達50％。外科醫(yī)生對此病認識不足，缺乏經(jīng)驗，造成誤診，延誤治療，使死亡率增高。

2.1.2急性輸入段空腸梗阻多為完全性梗阻，常發(fā)生在手術后數(shù)日，也可在數(shù)年后發(fā)生。臨床主要為腹部劇痛、飽脹、右上腹部包塊，空腸輸入段梗阻為閉襻型梗阻，嘔吐物及胃腸減壓物往往不含膽汁，常伴有血清淀粉酶、血膽紅素增高，易誤診為胰腺炎。由于輸入襻梗阻造成十二指腸內(nèi)壓力增高，膽汁和胰液排空受阻，出現(xiàn)膽囊正大，胰液逆流，胰腺水腫，使血尿淀粉酶增高，因此早期極易誤診為急性胰腺炎。

2.2患者腹膜后壞死及出血原因

由于輸入襻梗阻誤診為急性胰腺炎，未及時處理，使十二指腸穿孔，造成胰液、膽汁等消化液對周圍組織消化腐蝕，致腹膜后感染，附近組織大量壞死。腹腔內(nèi)出血是腸外瘺特別是十二指腸瘺和高位空腸瘺的早期并發(fā)癥。出血的部位可以是腹腔內(nèi)被腐蝕消化的血管，也可能是腸瘺口緣、瘺道肉芽組織，還有可能因胃腸道應激性黏膜糜爛引起出血。此例患者雖然術后應用了生長抑素，但最終還是死于感染和出血。

2.3預防誤診誤治措施

提高對胃大部切除術后輸入襻梗阻的認識，急性輸入襻梗阻可發(fā)生于BillrothⅡ式胃大部切除后的任何時間。筆者認為要對BilIrothⅡ式胃大部切除后患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐的要注意以下幾點：①觀察和分析患者的嘔吐物和胃腸減壓液，如無膽汁有助于本病的診斷。②應行超聲檢查，輸入襻梗阻時B超應有特異性聲像圖，由于輸入襻梗阻后大量的膽汁、胰液、十二指腸液集聚于十二指腸內(nèi)，十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸呈長管狀擴張，同時可使膽囊增大，膽總管、胰管擴張，這些都能在超聲上得到良好的顯示。③可迅速出現(xiàn)脫水征及水、電解質平衡紊亂。④合理選擇胃大部切除術式。因為BillrothⅡ式胃大部切除對正常的生理解剖改變較多，引起輸入襻梗阻可能性較大，且并發(fā)癥嚴重，故首選Billroth I式胃大部切除術，Roux-en-Y吻合術為較理想的術式。⑤對懷疑有輸入襻梗阻但不能確診的患者，應盡早探查。

綜上所述，我們要重視胃大部切除術后的輸入襻梗阻問題，臨床診斷上應足夠重視。早期診斷，減少誤診、誤治，及時處理，有效地預防不良后果的發(fā)生。